เด็กปวดท้อง โรคที่ต้องผ่าตัด Surgical abdominal pain in kids

อาการปวดท้องพบบ่อยในเด็ก บางกรณีต้องรักษาด้วยการผ่าตัด

ปวดท้อง อาเจียน โรคที่ต้องผ่าตัดในเด็ก       เด็ก ทุกคนมักเคยปวดท้องและหรืออาเจียน โชคดีที่การปวดท้องและอาเจียน มักเกิดจากสาเหตุไม่ร้ายแรง เช่นปวดท้องถ่าย ลำไส้อักเสบบีบตัวแรงผิดปกติ อาหารไม่ย่อย ลมในท้องมากเกินไป รักษาหายด้วยยา       ปวดท้องอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตถ้ารักษาสาเหตุไม่ถูกต้องเช่น ลำไส้อุดตัน ช่องท้องอักเสบจากไส้ติ่งแตก ลำไส้ทะลุ ลำไส้หมุนบิด ฝีในตับ ถุง น้ำดีอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ รังไข่หมุนบิด เนื้องอกอวัยวะในช่องท้อง ท้องถูกกระแทก ต้องนึกถึงโรคทางศัลยกรรมทุกครั้งที่เด็กปวดท้อง       เด็กอายุน้อยอาการและสาเหตุของการปวดท้องวินิจฉัยยากโดยเฉพาะอายุ 2-3 เดือน เด็กอาจอาเจียน ร้องเป็นพักๆถ้าปวดท้องจากลำไส้บีบตัวแรง อาจนอนนิ่งถ้าผนังช่องท้อง แพทย์ต้องซักอาการและตรวจร่างกายอย่างละเอียด จะช่วยให้วินิจฉัย สาเหตุของโรคได้ อาการปวดท้องเป็นๆหายๆในเด็กโต มักไม่อันตรายถึงชีวิตมีเวลาสำหรับแพทย์ในการตรวจวินิจฉัย ต่างกับอาการปวดท้องฉับพลันโดยเฉพาะในเด็กเล็ก ควรเลือกวิธีช่วยวินิจฉัยที่ รวดเร็ว และแม่นยำ เพราะบางโรคเด็กต้องผ่าตัดรักษาเร่งด่วนภายในหนึ่งถึงสองชั่วโมงเท่านั้นมิ ฉะนั้นอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ตำแหน่งและลักษณะของอาการปวดท้อง       สัญญาณการปวดท้องจาก กระเพาะและลำไส้ทำให้ปวดทั่วท้องเป็นพักๆ บอกตำแหน่งไม่ได้ชัดเจนเด็กมักชี้ตำแหน่งปวดกลางท้อง       ช่องท้องอักเสบบอกตำแหน่งได้ชัดเจนถ้าเด็กร่วมมือเช่นไส้ติ่งอักเสบลามมาที่ เยื่อบุช่องท้อง       ปวดตำแหน่งที่อวัยวะนั้นๆอยู่เช่น ฝีในตับ       ประวัติ, ตำแหน่ง, ลักษณะของการปวดท้อง และอาการร่วม มีความสำคัญต่อการวินิจฉัยโรค เช่นปวดท้องรอบสะดือ ร่วมกับคลื่นไส้อาเจียนไม่อยากกินอาหาร 12-24 ชั่วโมงต่อมาย้ายมาปวดที่ท้องน้อยด้านขวาเป็นอาการชี้ชัดว่าน่าจะเป็น ไส้ติ่งอักเสบ       ปวดท้องใต้ชายโครงขวาอาจเป็นฝีในตับ, ท่อน้ำดีโป่งพอง หรือถุงน้ำดีอักเสบ ซึ่งอาจมีอาการตาเหลืองร่วมด้วย       ปวดทั่วท้อง เป็นพักๆ คลื่นไส้อาเจียน ฟังได้เสียงลำไส้บีบตัวรุนแรง นึกถึงปวดท้องจากลำไส้อุดตัน       การอักเสบในอุ้งเชิงกราน ไม่ค่อยปวดเพราะระบบประสาทรับความรู้สึกบริเวณนั้นน้อย อาการปวดร้าว        สัญญาณ ปวดท้องอาจมาจากอวัยวะส่วนอื่นของร่างกาย หรือทำให้ปวดอวัยวะส่วนอื่นนอกช่องท้อง อาการปวดที่ส่งต่อไปตำแหน่งอื่น ช่วยบอกตำแหน่งพยาธิสภาพต้นเหตุ เช่น       หน้าท้องข้างเดียวกันแข็งเกร็งจากปอดกลีบล่างอักเสบ       ปวดบริเวณลิ้นปี่ จากกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ หรือเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ       ปวดขาหนีบด้านในและหน้าขาด้านเดียวกันจากท่อไตหดเกร็ง       ปวดร้าวหน้าขาด้านในเพราะ psoas muscle อักเสบ       ปวดอัณฑะจากไตหรือไส้ติ่งอักเสบ       ปวดหลังอาจมีพยาธิสภาพที่ไตหรือด้านหลังช่องท้องเช่น เลือดออกด้านหลังช่องท้อง ตับอ่อน มดลูก หรือภายในรูทวาร       ปวดทรวงอกด้านล่างและด้านหลังบั้นเอวส่วนต้นจากตับอ่อนอักเสบ       เจ็บไหล่ด้านเดียวกันจากหนองใต้กระบังลม, ตับอ่อนอักเสบ ถุงน้ำดี ตับอักเสบ หรือพยาธิสภาพที่ม้าม       ปวดปลายสะบักขวา ปวดหัวไหล่ขวาเวลาไอเพราะถุงน้ำดีอักเสบกระตุ้นกระบังลม       ปวดท้องบอกตำแหน่งไม่ได้ร่วมกับเด็กมีไข้สูงจาก ต่อมทอนซิลอักเสบ หูชั้นกลางอักเสบ อาเจียน       เป็นอาการที่พบร่วมในโรคต่างๆมากที่สุด อาจเกิดจากโรคทางเดินอาหาร อาหารเป็นพิษ ติดเชื้อในกระแสเลือด โรคทางสมอง       ลักษณะการอาเจียน สี และกลิ่น ช่วยการวินิจฉัย และวางแผนการรักษา       อาเจียน ใส ขาว เทา ขุ่นจากกระเพาะ ไม่มีสีเขียวของน้ำดี อาจมีกากอาหาร มีความเป็นกรดสูง หากอาเจียนลักษณะนี้ซ้ำๆ บอกตำแหน่งการอุดตันทางเดินอาหารอยู่เหนือ Ampulla of Vater       อาเจียนเขียวเป็นน้ำดี เป็นกลาง ถ้าเกิดจากทางเดินอาหารอุดตันพยาธิสภาพอยู่ต่ำกว่า Ampulla of Vater       อาเจียนเป็นเลือด มีการฉีกขาดของเยื่อบุทางเดินอาหารเหนือ ligament of Treitz อาเจียน เป็นเลือดสดโดยเด็กไม่ออกแรงเป็นลักษณะของเลือดไหลออกจากหลอดอาหาร ถ้าออกจากจากหลอดเลือดแดงทำให้เสียเลือดมากมีความสัมพันธ์กับอาการช็อก มากกว่าเลือดออกจากหลอดเลือดดำซึ่งมีลักษณะสีน้ำตาลแดง เม็ดเลือดในกระเพาะจะแตกตัวเพราะกรดและน้ำย่อย ธาตุเหล็กถูกกรดกลายเป็นสีน้ำตาลดำ coffee ground       อาเจียนมีกลิ่นและส่วนประกอบคล้ายอุจจาระ เพราะกากอาหารที่ค้างในลำไส้เล็กถูก bacteria หมัก ( ferment the succus entericus ) ต้องแยกจากอาเจียนเป็นอุจจาระซึ่งพบในพยาธิสภาพลำไส้ใหญ่ทะลุเข้าลำไส้เล็ก gastrocolic fistula       ปริมาณ และความเป็นกรดด่างของสิ่งที่อาเจียนช่วยบอกความรุนแรงของโรค ช่วยให้แพทย์เลือกชนิดความเข้มข้นและปริมาตรสารละลายทดแทนแก่คนไข้ได้ถูก ต้อง อาเจียนมากทำให้ขาดสารน้ำและเสียสมดุลกรดด่างรุนแรงพบในโรค Hypertrophic pyloric stenosis ทำให้ทารกเกิดภาวะ Hypochloremic metabolic alkalosis, Hyponatremia และHypokalemia เพราะอาเจียนเสียกรด โซเดียม และโปตัสเซี่ยม การตรวจร่างกายเด็กปวดท้อง       ตรวจหน้าท้อง ดูลักษณะรูปร่างหน้าท้อง ท้องอืดหรือราบลึก sunken abdomen ความบิดเบี้ยว เปรียบเทียบขนาดช่องท้องส่วนบนและล่าง เช่นช่องท้องส่วนบนและทรวงอกใหญ่ ส่วนล่างเล็กเรียกว่า scaphoid abdomen พบในโรคไส้เลื่อนกระบังลม       ตรวจ ร่างกายอวัยวะที่อาจสัมพันธ์กับการปวดท้องเช่น หูส่วนกลางอักเสบ ต่อมทอนซิลอักเสบ คออักเสบ ลักษณะคอแข็ง ตรวจปอด หัวใจ ลักษณะอาการปอดอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ตรวจรอยจ้ำเขียว รอยผื่นแดงของผิวหนัง ประเมินภาวะขาดสารน้ำ เกลือแร่        เด็กเล็กบอกอาการปวดท้องไม่ได้ มักไม่ร่วมมือกับการตรวจร่างกาย ทำให้ต้องอาศัยการส่งตรวจทาง x-ray เช่น ultrasound, plain abdomen x-ray หรือ CT scan ลักษณะอาการ        การตรวจร่างกายและประวัติร่วมของเด็กปวดท้องที่ควรนึกถึงโรคทางศัลยกรรม 1. ท้องอืด อาเจียน นึกถึงลำไส้อุดตัน ถ้าอาเจียนเป็นน้ำดีต้องแยกโรคลำไส้หมุนบิด ( mid gut volvulus ) ให้ได้อย่างเร่งด่วน 2. ปวดท้องเป็นพักๆ อาจร่วมกับถ่ายเป็นเลือด นึกถึงลำไส้กลืนกันในเด็ก 2 ขวบปีแรก ไส้เลื่อนขาหนีบบีบรัดลำไส้ ลำไส้หมุนบิดฉับพลันอาจทำให้เด็กปวดท้องรุนแรงและมีอาการช็อก 3. ปวดกดเจ็บเฉพาะที่จากอวัยวะในช่องท้องอักเสบหรือลามออกมากระตุ้นเยื่อบุช่องท้อง ( peritoneum ) เช่น ฝีในตับ ฝีไส้ติ่ง ( Appendiceal abscess ) ถ้าปวดกดเจ็บทั่วท้อง กดแล้วปล่อยทำให้เจ็บมากขึ้นเกิดจากการอักเสบของเยื่อบุช่องท้อง เช่นไส้ติ่งแตก, Meckel's diverticulitis ทะลุ, ลำไส้ทะลุ 4. ปวดท้องร่วมกับคลำก้อนได้ในท้อง คลำก้อนใต้ตับอาจเป็นท่อน้ำดีโป่งพอง ( Choledochal cyst ) ก้อนบริเวณกลางท้องนึกถึง Pancreatic pseudocyst, Twisted omental cyst เด็กหญิงมีก้อนในท้องน้อยต้องนึกถึงเนื้องอกหรือถุงน้ำรังไข่ เลือดออกในก้อนเนื้องอกทำให้ปวดท้อง ถ้าหมุนบิดทำให้ปวดท้องรุนแรง คลำก้อนได้บริเวณขาหนีบนึกถึงไส้เลื่อน 5. ปวดท้องร่วมกับอาการตาเหลือง [ Jaundice ] นึกถึงท่อน้ำดีโป่งพอง นิ่วในท่อน้ำดี 6. ปวดท้องทางด้านหลังหรือร้าวลงหน้าขาและอัณฑะนึกถึงการอุดตันและติดเชื้อที่ไต 7. ร่วมกับอาการซีดจากโรคเลือดที่ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่ายเช่น Thallassemia นึกถึงนิ่วในถุงน้ำดี 8. ปวดท้องจากการกลืนวัตถุแปลกปลอม เช่นเด็กกลืนผมตัวเอง 9. เด็กชายอัณฑะไม่ลงถุง ปวดท้องต้องนึกถึงอัณฑะหมุนบิด [ Torsion of the testis ] 10. เด็กมีประวัติผ่าตัดช่องท้องอาจปวดท้องจากพังผืดรัดลำไส้และมีอาการลำไส้อุดตันร่วม 11. มีประวัติช่องท้องถูกกระแทก ได้ยาบางชนิดเช่น steroid , ยาแก้อักเสบ tetracycline ทำให้ตับอ่อนอักเสบ ความสัมพันธ์โรคที่ทำให้เด็กปวดท้องและอายุ        ทารกแรกคลอดถึงอายุ 3 เดือน       ปวด ท้อง จากอวัยวะที่เป็นท่อบีบตัวแรง เช่นลำไส้อุดตัน ท่อน้ำดีโป่งพอง จะร้องกวนเป็นพักๆ ถ้าอาเจียน ท้องอืด นึกถึงปวดท้องจากระบบทางเดินอาหาร สาเหตุทางศัลยกรรมวัยนี้มักเกิดจากลำไส้อุดตัน ถ้าลำไส้หมุนบิดเด็กจะปวดท้องรุนแรง ถ่ายเป็นเลือด อาจมีอาการช็อก ถ้าปวดท้องจากไส้เลื่อนขาหนีบถูกบีบรัดจะเห็นก้อนโป่งที่ขาหนีบ ถุงอัณฑะ หรือข้างอวัยวะเพศเด็กหญิง ถ้าผนังช่องท้องอักเสบเด็กมักนอนนิ่งเช่น ลำไส้อักเสบเน่า necrotizing enterocolitis หรืออวัยวะในช่องท้องแตก       โรคลำไส้ไม่มีปมประสาท Hirschsprung's disease ทำให้ท้องผูกและปวดท้อง อาจถ่ายอุจจาระดำเหลวเหม็น       ลำไส้แฝด Duplication of the intestine หนึ่งในสามของผู้ป่วยแสดงอาการระยะแรกเกิด มักพบก่อนอายุ 2 ปี เด็กปวดท้องเมื่อสิ่งคัดหลั่งสะสมใน cyst มาก ทำให้ลำไส้อุดตัน หรือหมุนบิด       ทารกอายุ 3-18 เดือน       มักปวดท้องจากลำไส้อักเสบ ( nonspecific enterocolitis ) ท้อง ผูกจากรูก้นฉีก สาเหตุโรคศัลยกรรมเช่น ลำไส้กลืนกันทำให้เด็กปวดท้องเป็นพักๆ และถ่ายอุจจาระเป็นเลือดสีคล้ายน้ำหมากในเวลาต่อมาพบบ่อยในเด็กอายุ 5-9 เดือน, ไส้เลื่อนขาหนีบบีบรัด [ Incarcerated indirect inguinal hernia ]ถ้าปล่อยไว้นานทำไห้ลำไส้เน่า เด็กหญิงรังไข่ยื่นลงถุงถูกบีบรัดทำให้ปวด, อัณฑะไม่ลงถุงหมุนหมุนบิด, ก้อนเนื้อรังไข่หมุนบิด, Hirschsprung's disease, ลำไส้แฝด intestinal duplication, ท่อน้ำดีโป่งพอง, ก้อนเนื้องอกไส้ติ่งอักเสบพบน้อย       อายุ 18 เดือน-5 ปี มักปวดท้องจากลำไส้อักเสบ, ท้องผูก สาเหตุทางศัลยกรรมเช่น Meckel's diverticulum อักเสบ, ไส้ติ่งอักเสบเริ่มพบมากขึ้น, ตับอ่อนอักเสบ ก้อนเนื้องอกก้อนเนื้อรังไข่หมุนบิด, ท่อน้ำดีโป่งพอง       อายุ 5-12 ปี ปวดท้องจากลำไส้อักเสบ ท้องผูก functional cause สาเหตุทางศัลยกรรมเช่น ไส้ติ่งอักเสบพบบ่อย ก้อนเนื้องอก, ก้อนเนื้อรังไข่หมุนบิด, ท่อน้ำดีโป่งพอง       เด็ก วัยรุ่นสาเหตุคล้ายเด็กอายุ 5-12 ปี ในเด็กหญิงปวดท้องจากระบบสืบพันธ์มากขึ้น เช่น ปวดประจำเดือนติดเชื้อ ก้อนเนื้องอก ก้อนเนื้อรังไข่หมุนบิด ท่อน้ำดีโป่งพอง       การอุดกั้นทางเดินปัสสาวะและติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ จากความผิดปกติของไต, ท่อไต, กระเพาะปัสสาวะ หรือท่อปัสสาวะโรค ทำให้เด็กมีอาการคล้ายปวดท้อง พบได้ทุกช่วงอายุ การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ       เลือกส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการตามสาเหตุที่นึกถึง       Plain x-ray ช่องท้อง ช่วยวินิจฉัยลำไส้อุดตัน, น้ำในช่องท้อง, free air เมื่อมีลำไส้ทะลุ, เงาก้อนและ calcification ก้อนเนื้องอก อาจเห็นก้อนอุจจาระแข็ง fecalith อุดตันไส้ติ่งทำให้ไส้ติ่งอักเสบ ก้อนนิ่วในถุงน้ำดี ในไต       Ultrasound หรือ C-T scan ช่วยตรวจหาก้อนเนื้องอกของอวัยวะในช่องท้อง และด้านหลังช่องท้อง พยาธิสภาพของตับทางเดินน้ำดี หนองในช่องท้อง ultrasound วินิจฉัยภาวะลำไส้กลืนกัน       การกลืนแบเรี่ยม Contrast study เพื่อเอกซเรย์ทางเดินอาหาร ช่วยตรวจพยาธิสภาพในกระเพาะ ลำไส้ เช่นก้อนเนื้อและความผิดปกติอื่น เช่น Polyps, Duplication of intestine       การสวนแป้งทางทวาร Barium enema ตรวจพยาธิสภาพลำไส้ใหญ่เช่นก้อนเนื้อ ลำไส้โป่งพอง Hirsprung's disease, Polyps, Duplication of colon, แผลในลำไส้ ช่วยวินิจฉัยและรักษาภาวะลำไส้กลืนกัน       เด็ก ที่มีอาการปวดท้องแต่แสดงลักษณะไม่ชัดเจน เป็นซ้ำๆ ถ้าการตรวจวินิจฉัยต่างๆไม่บอกผล ควรส่องกล้องตรวจทางเดินอาหาร อาจต้องผ่าตัดส่องกล้อง Laparoscope ตรวจพยาธิสภาพในช่องท้อง