ไส้ติ่งอักเสบในเด็ก โรคแทรกซ้อน สาเหตุ การวินิจฉัย และรักษา

ไส้ติ่งอักเสบ ไส้ติ่งแตก ฝีไส้ติ่ง รักษาอย่างไรไม่ให้เกิดโรคแทรก อาจถึงชีวิต กุมารศัลยแพทย์ผ่าตัดอย่างไร

ไส้ติ่งอักเสบ Acute Appendicitis       เป็นสาเหตุในช่องท้องที่ทำให้เด็กต้องรับการผ่าตัดฉุกเฉินที่พบบ่อยที่สุด ในอเมริกาพบปีละ 250,000 ราย (Kathryn D. Anderson, Robert L, Parry McCahy P)       การวินิจฉัยและผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบลดลงระยะ 50 ปีที่ผ่านมา อาจเป็นเพราะอุปกรณ์การช่วยวินิจฉัยทางการแพทย์พัฒนามากขึ้นเช่นการใช้คลื่นเสียงความถี่สูง ultrasound และ CT scan เข้ามาช่วย (Continuing fall in the incidence of acute appendicitis, Ann R Coll Surg Engl 76:282, 1994)       ไส้ติ่งอักเสบพบชายต่อหญิง 3:2 พบบ่อยในวัยรุ่นและคนอายุวัย 20 ปี อัตราเสี่ยงตลอดชีวิต 8.6% ในชายและ 6.7% ใน ผู้หญิง ในเด็กเล็กและคนแก่พบน้อยแต่มีภาวะแทรกซ้อนมากกว่า ประชากรในโลกที่สามพบน้อยกว่าอาจเป็นเพราะทานอาหารต่างกันโดยเฉพาะอาหารมี กาก       ไส้ติ่งอักเสบในเด็กพบบ่อยในวัยเรียน โดยเฉพาะ 8 ขวบขึ้นไปถูกวินิจฉัยผิดผ่าตัดโดยไม่ใช่โรคไส้ติ่งอักเสบมากที่สุด เด็กไส้ติ่งแตก 24-36 ชั่วโมงภายหลังการอักเสบ แตกเร็วกว่าผู้ใหญ่ เด็กอายุน้อยกว่า 5 ขวบ ไส้ติ่งอักเสบมักแตกก่อนถึงมือกุมารศัลยแพทย์ เป็นโรคอันดับหนึ่งที่พบว่าได้รับการวินิจฉัยและผ่าตัดช้าทำให้เกิดภาวะแทรก ซ้อน เป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตถ้าไส้ติ่งแตกและได้รับการรักษาช้าหรือไม่เหมาะสม สาเหตุ       การ อุดตันในรูไส้ติ่งตามด้วยการติดเชื้อ เช่นก้อนแข็งของอุจจาระอุดไส้ติ่ง ส่วนปลายไส้ติ่งสร้างสิ่งคัดหลั่งไหลออกสู่ลำไส้ใหญ่ไม่ได้ทำให้แรงดันใน ไส้ติ่งมากขึ้นส่งสัญญานความเจ็บปวดที่เรียกว่า visceral pain ผู้ ป่วยบอกตำแหน่งปวดไม่ได้ชัดเจน มักบอกอาการปวดลึกตื้อๆบริเวณรอบสะดือ ทำให้ไม่อยากทานอาหาร อาการอาเจียนพบไม่บ่อย น้ำเหลืองในไส้ติ่งไหลกลับหลอดน้ำเหลืองส่วนกลางไม่ได้ทำให้ไส้ติ่งบวม หลอดเลือดดำเล็กๆในไส้ติ่งถูกอุดกั้นทำให้เนื้อเยื่อไส้ติ่งขาดเลือด แบคทีเรียในรูไส้ติ่งอุดตันแบ่งตัวมากขึ้นทำให้ไส้ติ่งอักเสบ เมื่อผิวนอกของไส้ติ่งที่อักเสบสัมผัสกับเยื่อบุช่องท้องทำเกิดอาการปวด ท้องน้อยด้านขวา somatic pain ตรงกับตำแหน่ง ไส้ติ่งจาก เวลาผ่านไปไส้ติ่งแตกเพราะเนื้อเยื่อเน่าทำให้การอักเสบลามไปทั่งช่องท้อง ผู้ป่วยมีไข้จากสารที่ปล่อยจากไส้ติ่งที่ขาดเลือด แบคทีเรีย หรือเม็ดเลือดขาวของร่างกายที่เพิ่มขึ้น       พบก้อนแข็งอุจจาระ fecaliths อุดไส้ติ่งในเด็กที่เป็นไส้ติ่งอักเสบ 20% และพบ 30-40 % ในเด็กไส้ติ่งแตก       ไส้ติ่งอักเสบอาจเกิดจากติดเชื้อไวรัส ทำให้เนื้อเยื่อต่อมน้ำเหลืองบริเวณรูไส้ติ่งบวมอุดตันไส้ติ่ง การอุดตันของพยาธิ เช่น Pins worms, Ascaris มล็ดผลไม้ วัตถุแปลกปลอม หรือเนื้องอก carcinoid ของไส้ติ่งอุดไส้ติ่งทำให้เกิดไส้ติ่งอักเสบได้ อาการ       เด็กจะมีอาการปวดท้องรอบสะดือ คลื่นไส้ อาเจียน มีไข้ อาการ ปวดท้องย้ายไปปวดที่ท้องน้อยด้านขวา และกดเจ็บเวลาตรวจ ถ้าอักเสบมากขึ้น หรือไส้ติ่งแตก เด็กจะมีไข้สูง ถ้าไส้ติ่งอยู่ด้านหลังลำไส้ใหญ่เด็กอาจมีอาการปวดหลัง อาจมีถ่ายเหลวได้ 5-10% การตรวจร่างกาย       กดเจ็บที่ท้องน้อยด้านขวา มีแรงต้านบริเวณที่กด เด็กเล็กอายุน้อยกว่า 5 ขวบหรือไม่ร่วมมือตรวจยาก ต้องอาศัยประสบการณ์สูง เด็กโตควรตรวจทางรูทวารด้วยเพราะอาจเป็นก้อนเนื้องอกรังไข่ หรือรังไข่หมุนบิด       เด็กก่อนเข้าเรียน ตรวจวินิจฉัยยากมากเพราะเด็กจะร้องตลอดและมีโรคอื่นๆ อีกมากที่ทำให้เด็กปวดท้อง อาเจียน และมีไข้       ไส้ติ่งอักเสบในเด็กต่ำกว่า 1 ขวบ น้อยกว่า 0.2% การช่วยวินิจฉัย       การเจาะเลือด เม็ดเลือดขาวอาจไม่เพิ่มในไส้ติ่งอักระยะแรก การตรวจปัสสาวะช่วยแยกการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่ทำให้ปวดท้องได้       การ X-ray เห็นเงาก้อนอุจจาระแข็งที่อุดไส้ติ่งได้ 10-20%, Ultrasound บอกได้ถ้าขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางไส้ติ่งบวมมากกว่า 0.7 มม กดแล้วไม่แฟบ การมองเห็นหรือไม่ขึ้นกับความชำนาญแพทย์ เอกวเรย์คอมพิวเตอร์ ช่วยบอกได้ดี แต่ไม่จำเป็นต้องทำทุกราย โดยทั่วไป กุมารศัลยแพทย์สามารถวินิจฉัยจากประวัติ ตรวจร่างกายได้มากกว่า 90% ภาวะแทรกซ้อน       ไส้ติ่งแตกทำให้การอักเสบลามทั่วท้อง อาจติดเชื้อรุนแรงเสียชีวิต       เป็นฝีไส้ติ่ง Appendiceal abscess มีลักษณะก้อนเจ็บเกิดจากวินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบไม่ได้ร่วมกับได้รับยาแก้อักเสบ       ไส้ติ่งอักเสบเชื้อกระจายทำให้เกิดฝีในตับ การรักษา ใครเป็นหมอผ่าตัดให้ลูก       ไส้ติ่งอักเสบต้องผ่าตัดทุกราย ควรผ่าตัดโดยกุมารศัลยแพทย ซึ่งคุ้นเคยกับช่องท้องที่เล็กกว่า เมื่อพบสิ่งผิดปกติอื่นในช่องท้องสามารถแก้ปัญหาได้ เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนสามารถวินิจฉัยได้รวดเร็วและตัดสินใจแก้ปัญหาได้ถูกต้อง เช่นมีหนองในช่องท้องหลังตัดไส้ติ่งหลังผ่าตัดไส้ติ่งแตก ( โดยทั่วไปถ้าไส้ติ่งไม่แตก ไม่ควรเกิดขึ้น) มีโรคหลายชนิดในเด็กที่ทำให้มีอาการคล้ายไส้ติ่งอักเสบ หลายครั้งที่กุมารศัลยแพทย์ช่วยวินิจฉัยโรคอื่นได้ ์ วิธีผ่าตัด        กุมารศัลยแพทย์จะลงแผลผ่าตัดประมาณ 1-1.5 นิ้ว ตามรอยผิวหนังที่ท้องน้อยด้านขวาขึ้นกับขนาดตัวเด็ก ตัดไส้ติ่ง จี้เนื้อเยื่อโคนไส้ติ่งที่เหลือเย็บปิดโคนไส้ติ่ง ควรให้แพทย์ตรวจลำไส้เล็กส่วนปลายเด็กทุกรายเพราะอาจพบติ่งของลำไส้เล็ก Meckel's diverticulum 2 % ต้องตัดออกเพราะภายหลังถ้าอักเสบต้องผ่าตัดซ้ำ หรืออาจทำให้เลือดออกทางเดินอาหารรุนแรง       เย็บปิดแผลที่ละชั้น ใช้ไหมละลายเย็บใต้ผิวหนังไม่ต้องตัดไหม       ถ้า ไส้ติ่งแตกหรือมีหนอง ทำผ่าตัดเช่นเดียวกัน กุมารศัลแพทย์มักใส่สายยางเล็กๆ ระบายหนองเชื้อโรคในช่องท้องและกล้ามเนื้อ และค่อยเอาออกใน 3-5 วัน แผลผ่าตัดจะมีรอยน้อยมาก       เจาะรูหน้าท้อง ส่องกล้องผ่าตัดไส้ติ่ง Laparoscopic appendectomy ที่โรงพยาบาลรามาธิบดีโดยผู้เขียน รองศาสตราจารย์นายแพทย์ สุเมธ ธีรรัตน์กุล ดัดแปลงท่อสำหรับเจาะหน้าท้องโดยไม่ทำให้เกิดอันตรายกับอวัยวะภายในขณะที่ใส่ในช่องท้อง ใช้ซ้ำได้ ใช้ผ่าตัดไส้ติ่งด้วยวิธีส่องกล้องในรายพ่อแม่ต้องการได้ผลดี เจาะรู 3 รู ได้ส่องกล้องผ่าตัดให้เด็ก 3-4 ปี ได้ผลดี ทั้งไส้ติ่งอักเสบ และไส้ติ่งแตกที่มีการอักเสบกระจายทั่วช่องท้อง ใช้ผ่าตัดเด็กหญิงอายุ 4 ปี ซึ่งไส้ติ่งแตกหนองเต็มท้อง ล้างช่องท้อง ตัดไส้ติ่ง ไม่ต้องเปิดแผลผ่าตัดแผลใหญ่ วิธีการรักษาฝีไส้ติ่ง 1. ให้ยาปฏิชีวนะ 7-14 วัน 4-6 อาทิตย์ก้อนยุบจึงนัดมาตัดไส้ติ่งออก 2. ระยะหลังมีรายงานรักษาแบบเฝ้าดูอากากรไม่ต้องผ่าตัด ควรอยู่ในการดูแลใกล้ชิดโดยกุมารศัลยแพทย์ 3. ผ่าตัดระบายหนองออกก่อนถ้าเจอไส้ติ่งให้ตัดออกไข้จะลดลงอย่างรวดเร็วให้ยาปฏิชีวนะ 7-14 วัน ถ้าไม่สามารถตัดไส้ติ่งออก หลังระบายหนองก้อนยุบจึงนัดมาตัดไส้ติ่งออกใน 4-6 อาทิตย์ ลูกเป็นไส้ติ่งแตก ทำไมลูกต้องผ่าตัดหลายครั้ง บางรายต้องผ่า 3-4 ครั้ง เพราะหนองเหลือค้างในช่องท้อง หรือลำไส้เป็นพังผืดพันกันซ้ำๆ กรณีเช่นถ้าต้องผ่าตัดซ้ำ อาจต้องเปิดแผลใหญ่ การผ่าตัดด้วยกล้องเป็นทางเลือกที่ดี