โรคทางศัลยกรรมเด็ก โดย น.พ.สุเมธ ธีรรัตน์กุล รองศาสตราจารย์ หน่วยกุมารศัลยศาสตร ภาควิชาศัลยศาสตร ์ คณะแพทย์ศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล sumat.tee@mahidol.ac.th โทร 081-6133834

ร.ศ.น.พ.สุมธ ธีรรัตน์กุลM.D.,FICS(T) FACS
ผมมาเป็นหมอผ่าตัดเด็กได้อย่างไร
ที่เมืองไทยผมเทรนจากรามาธิบดี 

       อาจารย์ท่านหนึ่ง ต้องเรียกพระอาจารย์ เพราะขณะนี้ท่านบวชเป็นพระ ท่านเรียนจบแพทย์เมืองไทย แล้วไปต่อเมริกาใต้ เรียนจบ อเมริกันบอร์ดเด็ก อเมริกันบอร์ดศัลย์ สับบอร์ดอเมริกันผ่าตัดเด็กและ สับบอร์ดอเมริกันผ่าตัดหัวใจหลอดเลือดและทรวงอกเด็ก เมื่อเทรนจบอาจารย์อยู่อเมริกาทำหน้าที่ดูแลแพทย์ประจำบ้านนานหลายปี พูดง่ายๆก็คือเป็นอาจาร์สอนฝรั่งนั้นเอง   ผ่าตัดเด็กและ สอนผ่าตัดทุกอย่าง ทั้งด้านความผิดปกติของอวัยวะเพศเด็กหญิงและชาย อัณฑะ หัวใจ หลอดเลือดแดงใหญ่ของหัวใจ ปอด ผ่าตัดก้อนเนื้องอกบริเวณลำคอ หลอดเลือผิดปกติ ส่องกล้องกระเพาะอาหาร ก้น ลำไส้ใหญ่ ผ่าตัด ตับ ลำไส้ สร้างรูทวาร สร้างช่องคลอด แก้ความพิการอวัยวะเพศชาย ขลิบจู๋ ย้ายรูฉี่ท่อปัสสาวะ 
      
       อาจารย์ให้ดูจดหมายท่ีอาจารย์ฝรั่งเขียนตามกลับไปทำงาน ผมถามอาจารย์ ทำไมไม่ไปทั้งๆที่อเมริกันกีดกันหมอต่างประเทศมาก อาจารย์บอกว่ามีสิ่งที่ต้องทำ ผมติดตามอาจารย์ไปทุกโรงพยาบาลสิบกว่าปี ปัจจุบันอาจารย์สละเพศบวชเป็นพระวัดป่าสายหลวงปู่มั่น ตลอดชีวิต ก่อนท่านบวช ผมเรียนใกล้เรียนจบ อาจารย์อยากให้มาทำงานอยู่ด้วย ผมกลับไปทำงานต่างจังหวัด 1 ปี กลับมาทำงานกับอาจารย์ อาจารย์เคี่ยวเข็ญให้ไปอยู่อเมริกาให้ได้ ขอไปยุโรปก็ไม่เห็นด้วย ส่งผมไปอยู่กับ Prof. Eric Fonkalsrud.      
ที่ UCLA. อันเป็นสาเหตุให้ผมได้เดินทางไกล มีโอกาสพบเพื่อนและได้ เรียนรู้มากมาย ทั้งที่โรงพยาบาลเด็กเมืองลอสแองเจลีส โรงพยาบาลไอโอวา

       อาจารย์อีกท่านเทรนมากมายเหมือนกันจากที่ๆ สุดยอดของการผ่าตัดเด็ก และผู้ใหญ่ โรงพยาบาลเด็กแห่งเมืองพิตสเบิร์ก สุดยอดศัลยแพทย์ Professor Thomas Starzle ผู้ริเริ่มการผ่าตัดปลูกถ่ายตับเป็นครั้งแรกของโลก ปัจจุบันที่มหาวิทยาลัยแพทย์ถึงกับตั้งชื่อศูนย์ปลูกถ่ายอวัยวะว่า Starzle Institute. อาจารย์ผม ท่าน เสียชีวิตก่อนผมเทรนจบราวปี พ.ศ. 2530 
       อีกท่านเทรนทั้งบอร์ดศัลย์ทั่วไปและศัลย์เด็กยังมีชีวิตอยู่

       อยากบอกเพียงว่า การเป็นหมอผ่าตัดเด็ก ปัจจุบันถูกมองเหมือนว่าไม่มีอะไรทำมากนัก เรียนง่าย สมัครง่าย ไม่มีคนอยากเรียน เรียนจบก็ไปทำอย่างอื่น
หากจะเป็นหมอผ่าตัดเด็กให้ดีต้องอดทน อดทน เสียสละ และแสวงหาความรู้อย่าต่อเนื่อง

ขอบคุณครับร.ศ.น.พ.สุมธ ธีรรัตน์กุล

 

โรคท่อน้ำดีตีบ และการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ

โรคท่อน้ำดีตีบทำให้ทารกตาเหลืองและตับแข็งต้องผ่าตัด ทำไมผ่าตัดแล้วไม่หาย ทำไม่ต้องเปลี่ยนตับ       ภาวะตาเหลืองตัวเหลืองหรือเรียกว่าดีซ่านพบในทารกเกือบครึ่งภายหลังคลอดเกิดจากสารสีเหลืองเรียกว่าบิลลิรูบินในเลือดมีปริมาณสูง  อาการตาเหลืองส่วนมากมักหายเองหรือรักษาได้ไม่ยากโดยกุมารแพทย์ สาเหตุอาจเกิดจากเม็ดเลือดแดงแตกมากผิดปกติเพราะ เลือดแม่เลือดลูกคนละกรุ๊ป ทารกติดเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัส ตับทารกยังทำงานไม่สมบูรณ์ ตับอักเสบจากพิษสารเคมีหรือยา ตับทำงานผิดปกติแต่กำเนิด ภาวะหนึ่งที่เป็นอันตรายแก่ทารกดีซ่านถ้าวินิจฉัยช้าหรือรักษาไม่ทัน คือโรคท่อน้ำดีตีบ แพทย์วินิจฉัยแยกทารกโรคดีซ่านเพราะท่อน้ำดีตีบจากโรคอื่นโดยเจาะเลือดตรวจการทำงานของตับ ทำอัลตร้าซาวด์ตรวจทางเดินน้ำดี และฉีดสารทางการแพทย์เข้าหลอดเลือดร่วมกับเอกซเรย์ตรวจท่อน้ำดี การตรวจทำให้แพทย์วินิจฉัยโรคที่ต้องรักษาโดยการผ่าตัดของทารกได้เช่น โรคท่อน้ำดีตีบ ท่อน้ำดีโป่งพอง ท่อน้ำดีทะลุ ในที่นี้จะกล่าวถึงโรคท่อน้ำดีตีบซึ่งถ้าผ่าตัดช้าไปหรือแพทย์ผู้ผ่าตัดไม่ชำนาญผ่าตัดแล้วไม่หายจะทำให้ตับแข็งทารกเสียชีวิตภายใน 1-2 ปี       โรคท่อน้ำดีตีบพบประมาณ 1:8000 ถึง 1:14000 ในเด็กคลอดมีชีวิตพบมากทางประเทศตะวันออกเช่นประเทศญี่ปุ่น ประเทศไทยพบปีละ 60-80 ราย พบในทารกแรกคลอด เด็กหญิงเป็นมากกว่าเด็กชาย       สาเหตุที่แท้จริงยังไม่มีใครรู้ อาจเกิดจากการติดเชื้อในครรภ์หรือหลังคลอดหรือจากสารพิษ เมื่อกุมารศัลยแพทย์ผ่าตัดเข้าช่องท้องทารกนำส่วนที่หลงเหลือของท่อน้ำดีที่ตีบไปครวจจะพบการอักเสบในท่อน้ำดีและรอบท่อน้ำดีนอกจากนี้ยังมีภาวะตับแข็งร่วมด้วย ทารกมักน้ำหนักตัวปกติดูแข็งแรงดี ต่างกับทารกดีซ่านจากตับอักเสบที่มักดูอ่อนแอ มารดาอาจสังเกตุเห็นลูกของตนตาขาวมีสีเหลืองและมีอุจจาระซีดอาทิตย์ตั้งแต่แรก อุจจาระจะซีดมากขึ้นจนซีดไม่มีสี อุจจาระอาจมีสีเหลืองบ้างพราะเนื้อเยื่อลำไส้หลุดติดปนกับอุจจาระทำให้แพทย์ไม่นึกถึงโรคนี้ มักพบอาการตาเหลืองอาทิตย์ที่ 2-3 หลังคลอด ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม น้ำดีคั่งในตับทำให้ตับแข็ง เมื่อตับเสียมากทำให้ลำไส้ดูดซึมวิตามินหลายชนิดไม่ได้ทำให้การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ นอกจากนี้ตับแข็งยังทำให้หลอดเลือดดำตับและหลอดอาหารโป่งพองทำให้เด็กอาเจียนเป็นเลือด ทารกแรกคลอดที่มีอาการตาเหลืองร่วมกับอุจาระสีซีดต้องรีบพบแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยและให้การรักษาให้เร็วที่สุด แพทย์จะตรวจร่างกาย ตรวจเลือดดูการทำงานของตับ ทำอัลตร้าซาวด์ ตับและทางเดินน้ำดี ตรวจวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ถ้าแพทย์สงสัยโรคท่อน้ำดีตีบจะรีบสั่งการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีฉีดสารรังสีเข้าหลอดเลือดตรวจการของตับและท่อน้ำดี ถ้าไม่เห็นสารกัมมันตรังสีลงลำไส้แพทย์จะบอกพ่อแม่และรีบปรึกษากุมารศัลยแพทย์นำเด็กไปผ่าตัดฉีดสีตรวจท่อน้ำดี       ถ้าทารกเป็นโรคท่อน้ำดีตีบแพทย์จะตัดพังผืดที่เคยเป็นท่อน้ำดีหาร่องรอยที่เหลือของท่อน้ำดีใต้ตับแล้วนำลำไส้มาต่อเย็บคลุมเพื่อระบายน้ำดีลงลำไส้ การรักษาทางยาไม่ได้ผลต้องผ่าตัดเท่านั้นและด้องผ่าตัดก่อนทารกอายุ 2 เดือนจึงจะได้ผลดี หลังผ่าตัดค่าความเหลืองควรลดลงใน 1 เดือนและลดลงต่อเนื่องถึง 6 เดือนหลังจากนั้นจะคงที่ ทารกหลังผ่าตัดปีแรกมักมีโรคแทรกซ้อนติดเชื้อท่อน้ำดีต้องรักษาอย่างเข้มงวด ถ้าผ่าตัดรักษาก่อนทารกอายุ 2 เดือนจะได้ผลดีทารกหายดีซ่านได้ถึง 90 % ถ้าผ่าตัดก่อนอายุ 2-3 เดือนหายดีซ่าน 70 % ถ้าอายุมากกว่า 3 เดือนผลการผ่าตัดไม่ดี ถ้าอายุมากกว่า 4 เดือนทารกจะมีอาการตับแข็งมากและมีอาการท้องมานคือมีน้ำในช่องท้องการผ่าตัดไม่ช่วยแล้วจะมีแต่ข้อเสีย ควรรักษาแบบประคับประคองรอคอยการผ่าตัดปลูกถ่ายตับดีกว่า ทารกโรคนี้ที่ไม่ได้รับการผ่าตัดจะมีชีวิตอยู่ได้ไม่เกิน 1 ปีครึ่ง       การผ่าตัดรักษาทารกโรคท่อน้ำดีตีบสามารถทำได้ในโรงพยาบาลทุกแห่งที่มีกุมารศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ภายหลังการผ่าตัดทารกต้องได้รับการรักษาทานยาอย่างต่อเนื่องเพราะยังทารกยังมีอาการตับแข็ง ถ้าหลังผ่าตัดค่าความเหลืองไม่ลดลงเป็นปกติใน 6 เดือนแสดงว่าไม่ได้ผล ทารกอาจมีอายุยืนมากกว่าไม่ได้รับการผ่าตัดแต่อาการตับแข็งจะเป็นมากขึ้นและต้องได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายตับในที่สุด โดยทั่วไปแม้ว่าทารกได้รับการผ่าตัดแล้วหายเป็นปกติแต่ 70 % ของคนที่เป็นโรคนี้ต้องได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายตับในอนาคต การผ่าตัดปลูกถ่ายตับเด็กตับวายเรื้อรังควรผ่าตัดปลูกถ่ายตับก่อนเด็กมีอาการตับแข็งรุนแรงจึงจะได้ผลดี       ปัจจุบันประเทศไทยสามารถทำการผ่าตัดปลูกถ่ายตับให้เด็กเล็กได้ผลดี ตับที่ได้อาจได้จากผู้ป่วยสมองตาย หรือตัดตับบางส่วนจากพ่อหรือแม่ที่หมู่เลือดเข้ากันได้ ผู้ป่วยเด็กมีโอกาสได้รับตับจากผู้ป่วยสมองตายน้อยเพราะตับที่ได้มักไม่สมบูรณ์และต้องนำมาตัดแบ่ง ส่วนมากแล้วมักนำไปปลูกถ่ายให้ผู้ใหญ่ เด็กมักได้รับตับจากพ่อหรือแม่ของตนเอง       คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดีเริ่มผ่าตัดปลูกถ่ายตับจากผู้ป่วยสมองตายให้เด็กอายุ 1 ขวบเศษเป็นผลสำเร็จเป็นครั้งแรกในเอซียเมื่อปีพ.ศ. 2534  ปัจจุบันผู้ได้รับการผ่าตัดอายุ19 ปีเรียนคณะทันตแพทย์       นอกจากนี้ยังผ่าตัดปลูกถ่ายตับบางส่วนจากพ่อหรือแม่ให้ลูกอายุ 1 ปีสำเร็จเป็นครั้งแรกในประเทศไทยตั้งแต่ปี 2543 และเมื่อวันที่ 5 สิงหาคม พ.ศ. 2552 คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดีประสบความสำเร็จผ่าตัดปลูกถ่ายตับจากผู้บริจาคที่มีชีวิตให้ผู้ใหญ่อายุ 17 ปีซึ่งตับวายจากโรคท่อน้ำดีตีบที่ได้รับการผ่าตัดสร้างท่อน้ำดีมาแล้ว 17 ปี เป็นผลสำเร็จเป็นครั้งแรกในประเทศไทย ปัจจุบันผู้ป่วยหายดีและดำเนินชีวิตตามเป็นปกติ       ภายในเวลา 9 ปีได้ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายตับบางส่วนจากพ่อหรือแม่ให้ลูกไปแล้ว 26 ราย 21 รายเป็นโรคท่อน้ำาดีตีบ ความสำเร็จการผ่าตัดดีปัจุบันเด็กมีชีวิตเหมือนปกติ 22 คน เด็กที่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายตับมีตั้งแต่อายุน้อยๆอายุ 7 เดือน น้ำหนักเพียง 6 กิโลกรัมเศษถึงเด็กอายุ 10 ปี ส่วนใหญ่อายุประมาณ 1-2 ปี       สาเหตุที่การผ่าตัดปลูกถ่ายตับเด็กในประเทศไทยก้าวหน้าช้ากว่าประเทศอื่นที่ทำภายหลังและต้องใช้ตับจากพ่อหรือแม่ปลูกถ่ายให้เพราะขาดแคลนผู้บริจาคอวัยวะ ทางออกที่ถูกต้องของการปลูกถ่ายตับเด็กควรใช้ตับจากผู้ป่วยสมองตาย การใช้ตับจากพ่อหรือแม่ควรเป็นทางออกสุดท้าย การผ่าตัดต้องได้รับความร่วมมือจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลายสาขาทำให้อัตราความสำเร็จสูง ประชาชนชาวไทยควรให้ความสำคัญเรื่องการบริจาคอวัยวะเมื่อเสียชีวิตจะเป็นบุญกุศลเพราะอวัยวะที่ผู้เสียชีวิตไม่ใช้แล้วช่วยยืดอายุผู้อื่นและทำให้มีชีวิตอยู่อย่างไม่ทรมาณ ร.ศ.น.พ. สุเมธ ธีรรัตน์กุล วุฒิบัตรผู้เชี่ยวชาญกุมารศัลยสาสตร์ หน่วยกุมารศัลยศาสตร์ ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ร.พ. รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล Sumate Teeraratkul MD. FICS Diploma in Pediatric Surgery Cert. in Surgery at Children Hospital of Los Angeles USA, Cert. Visiting Professor in Liver Transplantation at Kyoto University Associate Professor in Pediatric Surgery Division of Pediatric Surgery Department of Surgery Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital Mahidol University Bangkok Thailand sumat.tee@mahidol.ac.th

ก่อนปลูกถ่ายตับ                                หลังปลูกถ่ายตับ

อัณฑะไม่ลงถุงไข่ข้างเดียว ทองแดง Undescended testis, Cryptorchidism

ทำอย่างไรดีถ้าลูกคลอดออกมาแล้วมีไข่ข้างเดียว หรือไม่มีไข่ในถุงอัณฑะเลย บางคนเรียก ทองแดง เคี่ยวก็ลงเอง จริงหรือ? ลูกจะเป็นหมันมั๊ย บางคนบอกระวังมะเร็ง บางคนบอกระวังจะเป็น กระเทยนะ mew'fu ถุงอัณฑะที่ไม่มีอัณฑะ เป็นไปได้ 5 กรณีคือ 1. Retractile testis อัณฑะเคยลงถุงต่อมาคลำไม่ได้หรืออยู่สูงแต่ถูกดึงลงมาในถุงได้ 2. Anorchia ไม่มีอัณฑะ พบน้อยกว่า 5% ของเด็กอัณฑะไม่ลงถุง 3. มีอัณฑะแต่ไม่ลงถุง 15-20% ไม่ลงถุงทั้งสองข้าง ถ้าลงไม่ถึงอาจอยู่ที่ด้านหลังของผนังช่องท้อง อยู่เหนือขาหนีบ inguinal canal หรือเหนือถุงอัณฑะใต้ external ring 4. อัณฑะอยู่ผิดไปอยู่ในตำแหน่งอื่นที่ไม่ใช่ถุงอัณฑะเช่น หัวหน่าว ฐานของอวัยวะเพศ หน้าขาด้านใน หรืออัณฑะด้านตรงข้าม 5. อัณฑะฝ่อทำให้คลำไม่ได้หรืออยู่ที่ตำแหน่งอื่น       อัณฑะลูกอยู่ที่ไหน เมื่อลูกอยู่ในท้องคุณแม่อายุครรภ์ 7 เดือน อัณฑะยังคงอยู่ในช่องท้องใน และเลื่อนลงอยู่ในช่องขาหนีบ (Inguinal canal) เมื่ออายุ 7-8 เดือน และอยู่ในถุงอัณฑะเมื่ออายุ 9 เดือน อุบัติการณ์       ปี 1950 Scorer ได้ติดตามทารกแรกคลอด 1499 คน พบว่า 2.7% อัณฑะไม่ลงถุง เมื่อเวลาผ่านไป 3 เดือนเหลือเด็กอัณฑะไม่ลงถุง 0.8% แสดงว่าอัณฑะลงถุงเองได้ ถ้าทารกคลอดก่อนกำหนดอัณฑะไม่ลงถุง 23-30% พออายุ 1 ปีอัณฑะลงถุงเองได้เหลือไม่ลงถุงประมาณ 1% พบอุบัติการณ์มากกว่าเด็กปกติในพวกมีความผิดปกติระบบประสาทเช่น Myelomeningocoel, Neural tube defect disorders, , Ancephaly, Abnormalities of testosterone biosynthetic defects, 5 alpha reductase deficiency กรรมพันธุ์ มีส่วนพบ 1-4% ในพี่น้องและ 6% ในลูกที่พ่อเป็น เหตุผลที่ต้องผ่าตัดดึงอัณฑะลงถุงเพราะ? 1. อัณฑะที่ยังอยู่ในร่างกายต้องอยู่ในอุณหภูมิ 37 องศา ทำให้การสร้างเชื้ออสุจิเสีย อัณฑะไม่ลงถุงจะทำให้ถุงด้านเดียวกันเจริญน้อยกว่าอีกด้าน 2. มีโอกาสเป็นมะเร็งมากกว่าปกติ 10 เท่าโดยทั่วไปจะเป็นหลังวัยหนุ่มอาจมีความสัมพันธ์กับเนื้อเยื่อของอัณฑะที่เสีย 3. ทำให้เด็กมีปัญหาทางจิตใจ 4. ทำให้ถูกกระแทกบาดเจ็บได้ง่าย 5. 90% มีไส้เลื่อนถุงอัณฑะร่วมด้วยอันตราย ไส้เลื่อนอาจบีบรัดลำไส้ ต้องรีบผ่าตัด การตรวจวินิจฉัย       อัณฑะไม่ลงถุงข้างเดียวถ้าคลำไม่ได้อาจตรวจพบด้วยอัลตร้าซาวด์ แต่ถ้าอัณฑะอยู่ด้านหลังของผนังช่องท้องอาจตรวจพบยาก ถ้าทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือ MRI จะมีโอกาสพบได้ดีกว่า แต่มีราคาแพง แต่ถ้าไม่พบไม่สามารถยืนยันได้ว่าไม่มีอัณฑะเพราะถ้าเล็กกว่า 1 ซ.ม. และอยู่ด้านหลังช่องท้องอาจมองไม่เห็น       อัณฑะไม่ลงถุงข้างเดียว 70-90% จะคลำ testis ได้ที่บริเวณแนวเหนือขาหนีบ ไม่จำเป็นต้องเอกซเรย์ ถ้าคลำไม่ได้ การตรวจ อัลตร้าซาวด์ ช่วยวินิจฉัยโรคได้แม่นยำ       อัณฑะไม่ลงถุงสองข้างควรทีอัลตร้าซาวด์ และทดสอบฮอร์โมน( เป็นเรื่องของหมอ) HCG stimulation test ถ้าระดับ Testosterone ไม่ สูงขึ้นและระดับ Basal FSH สูงหมายถึงเด็กนั้นไม่มีอัณฑะ การรักษา       อัณฑะไม่ลงถุงควรผ่าตัดดึงอัณฑะลงถุงก่อนอายุ 2 ขวบ ไม่ควรรอให้อายุมาก จากการศึกษาพบว่า อัณฑะไม่ลงถุงเมื่ออายุ 2 ขวบเนื้อเยื่ออัณฑะ ผิดปกติเกือบ 50% จึงแนะนำทำผ่าตัดก่อนอายุ 2 ขวบ อัณฑะไม่ลงถุงทำให้เกิดไส้เลื่อนร่วมด้วย เด็กอาจไม่มีอาการไส้เลื่อนทุกคน ถ้าตรวจพบไส้เลื่อนร่วมด้วยควรผ่าตัดไส้เลื่อนและดึงอัณฑะลงถุงในคราวเดียวกัน หมอบอกน่าให้ให้ฮอร์โมน จริงหรือไม่?       การให้ฮอร์โมนไม่ทำให้อัณฑะชนิดไม่ลงถุงข้างเดียวลงถุง ในรายอัณฑะไม่ลงถุงสองข้างก็เช่นกัน แต่ทำให้อัณฑะโตขึ้นหรือเลื่อนลงมาได้บ้าง (จากการศึกษาของ Professor Fronkulsrud UCLA )       การให้ฮอร์โมนหรือไม่ให้ก็พบว่าอัณฑะอาจเลื่อนลงถุงได้เองเมื่ออายุ 3 เดือน ทำให้เกิดข้อสรุปผิดพลาดว่าเป็นผลจากฮอร์โมน พบว่าถ้าอายุมากกว่า 3 เดือนจะให้ Hormone เท่าไรอัณฑะก็ไม่ลงถุง อาจมีผลข้างเคียง วิธีการผ่าตัด       แพทย์จะผ่าตัดโดยลงมีดแผลผ่าตัดประมาณ 2-3 เซนติเมตรบริเวณแนวพับของผิวหนังด้านข้างหัวหน่าว เปิดพังผืดของกล้ามเนื้อ external aponeurosis ตอนล่างที่เป็นหลังคาของ inguinal canal ก็จะเห็นอัณฑะใต้ cremasteric muscle ถ้าอยู่ใน inguinal canal แพทย์จะเลาะถุงบางที่ต่อจากช่องท้องมาหุ้มอัณฑะแยกออกจากท่ออสุจิและเส้นเลือดของอัณฑะขึ้นไปชิดด้านหลังของช่องท้องเย็บปิดถุงทำให้สามารถดึงอัณฑะลงสู่ถุงอัณฑะแล้วเย็บตรึงไว้กันกาหดตัวกลับ ถ้าถุงขาดลำไส้ในช่องท้องจะไหลออกมาทำให้การเย็บปิดถุงไม่หมดเกิดเป็นไส้เลื่อนตามมาภายหลัง เป็นเหตุผลที่ผู้ผ่าตัดควรเป็นศัลยแพทย์ซึ่งจะชี่ยวชาญในการผ่าตัดไส้เลื่อนและอวัยวะในช่องท้องเด็ก ถ้าอัณฑะอยู่สูงดึงไม่ลง สามารถใช้กล้องส่องเข้าช่องท้องช่วยผ่าตัดได้ หน่วยกุมารศัลยศาสตร์รามาธิบดีประสบความสำเร็จส่องกล้องดึงอัณฑี่อยู่ในช่องท้องลงถุง

วีดีโอกำลังอัพเดท อดใจรอหน่อยครับ ถ้าลูกมีปัญหา อีเมลสอบถามได้ครับ หรือโทรก็ได้ sumat.tee@mahidol.ac.th ร.ศ.น.พ. สุเมธ ธีรรัตน์กุล วุฒิบัตรผู้เชี่ยวชาญกุมารศัลยสาสตร์ หน่วยกุมารศัลยศาสตร์ ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ร.พ. รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล Sumate Teeraratkul MD. FICS Diploma in Pediatric Surgery Cert. in Surgery at Children Hospital of Los Angeles USA, Cert. Visiting Professor in Liver Transplantation at Kyoto University Associate Professor in Pediatric Surgery Division of Pediatric Surgery Department of Surgery Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital Mahidol University Bangkok Thailand sumat.tee@mahidol.ac.th

ลำไส้กลืนกัน

ลำไส้กลืนกัน พบในเด็กกลุ่มไหน?       พบบ่อยในเด็กเล็กอายุ 5-9 เดือน และพบถึงอายุ 2 ขวบ ถ้าอายุมากกว่า 2 ขวบมักมีตัวนำ ทำให้เกิดลำไส้กลืนกัน       พบหลังผ่าตัดอวัยวะไดก็ได้พบทุกช่วงอายุ กลืนกันที่ลำไส้เล็ก ทำให้เด็กมีอาการอย่างไร เมื่อไรควรสงสัยลูกเป็นลำไส้กลืนกัน?       ทำให้เด็ก ปวดท้อง อาเจียน ถ่ายเป็นเลือด อุจาระคล้ายสีน้ำหมาก ตรวจพบมูกปนเลือด หากปล่อยเนิ่นนานเด็กจะมีอาการท้องอืดเพราะลำไส้อุดตัน ลำไส้ที่ถูกบีบรัดขาดเลือดเน่าทำให้ติดเชื้อรุนแรง ลำไส้ส่วนเหนือส่วนอุดตันอาจแตกทะลุ เกิดการอักเสบในช่องท้อง ขาดน้ำ เสียสมดุลย์ของเกลือแร่ เสียชีวิต       ครึ่งหนึ่งเด็กมีอาการปวดท้องเป็นพักๆเป็นอาการนำทำให้บิดามารดานำเด็กมาพบแพทย์       หนึ่งในสามเด็กลำไส้กลืนกันมีอาการอาเจียนเป็นอาการนำมาพบแพทย์ มารดาอาจสังเกตุพบเด็กมีอาการปวดท้องร่วมด้วย อาการอาเจียนพบร่วมกับเกือบทุกภาวะที่ทำให้เด็กไม่สบาย มักพบระยะท้ายในภาวะลำไส้อุดตัน       9 5% เด็กอายุน้อยกว่า 1 ปีที่เป็นลำไส้กลืนกัน มีเลือดออกในอุจจาระ พบ 65% ในเด็กอายุมากกว่า 1 ปี อาการถ่ายเป็นเลือดอาจพบภายในเวลา 2-3 ชั่วโมงหรือมากกว่า 1 วัน ทำอย่างไรถ้าหมอบอกคุณพ่อคุณแม่ว่าสงสัยลูกเป็นลำไส้กลืนกัน?       คุณหมอมักจะแนะนำให้ลองส่งเอกซเรย์งอัลตร้าซาวด์ตรวจหาก้อน       ถ้าเป็นลำไส้กลืนกัน ควรขอคำแนะนำหมอว่ามีแพทย์เอกซเรย์หรือกุมารศัลยแพทย์ไหม เพราะการสวนแป้งหรือดันลำไส้กลืนกันด้วยลมอาจมีภาวะแทรกว้อนทำให้ลำไส้ทะลุ ทางโรงพยาบาลต้องมีกุมารศัลยแพทย์เตรียมพร้อมเสมอ เป็นโรคอื่นได้ไหม?       ควรแยกโรคดังต่อไปนี้       ลำไส้อักเสบติดเชื้อแบคทีเรียโดยเฉพาะ shigella       เนื้องอก polyp ในลำไส้ใหญ่       เลือดออกจาก Meclel's diverticulum เพราะมีเนื้อเยื่อกระเพาะอาการหลั่งกรดทำให้ลำไส้เล็กเป็นแผล เด็กไม่มีอาการปวดท้อง หรือท้องอืด       รูก้นฉีกร่วมกับท้องผูก เด็กมีประวัติท้องผูกถ่ายเป็นเลือดเคลือบบนอุจจาระ ตรวจพบแผลหรือติ่งที่รูก้นบริเวณ 6 และ 12 นาฬิกา       เด็กปวดท้องควรแยกโรคทางศัลยกรรมอื่นเช่น       ไส้เลื่อนขาหนีบ ตรวจร่างกายจะพบถุงไส้เลื่อนบวมชัดเจน       ลำไส้หรืออวัยวะในช่องท้องถูกบีบรัดหมุนบิดทำให้เด็กมีอาการปวดท้องอาเจียนมีอาการลำไส้อุดตันคล้ายลำไส้กลืนกัน       ก้อนเนื้องอกต่อมน้ำเหลือง       ซีสต์บริเวณลำไส้ หรือ ลำไส้แฝด หมุนบิด       ไส้ติ่งอักเสบในเด็กอายุน้อย 10-20% ไส้ติ่งอักเสบเกิดในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ขวบ ไส้ติ่งจะแตกภายในไม่กี่ชั่วโมงทำให้เด็กมีอาการปวดท้อง ช่องท้องอักเสบ Meclel's diverticulitis มีอาการคล้ายไส้ติ่งอักเสบ ทำไมลูกเป็นลำไส้กลืนกัน        ไม่รู้ โชคดีมั้ง?       ลำไส้กลืนกันพบในเด็กสุขภาพแข็งแรง ได้รับการเลี้ยงดูดี ช่วงหน้าฝนอากาศเปลี่ยนเด็กเป็นหวัด ต่อมน้ำเหลืองที่ลำไส้โตเป็นตัวนำ เด็กอายุมากกว่า 2 ขวบมักมีสาเหตุ เด็กบางคนมีเนื้องอกเล็กในลำไส้เต็มไปหมดทำให้ลำไส้กลืนกันซ้ำแล้วซ้ำเล่า หมอต้องตัดลำไส้ใหญ่ทิ้งทั้งหมด ดึงลำไส้เล็กมาต่อที่รูก้น ไม่ตัดออกเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ ระยะแรกอาจทำให้เด็กมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งเช่นปวดท้อง ,อาเจียน หรือมีอาการที่ชัดเจนเช่น ปวดท้องถ่ายเป็นเลือด ท้องอืด คลำก้อนได้ในท้อง อาจวินิจฉัยช้าถ้าไม่รู้อาการแสดงและลักษณะของโรค ลำไส้กลืนกันเริ่มที่รอยต่อลำไส้เล็กและลำไส้ใหญ่ มักงับไส้ติ่งด้วย บางรายจนไหลยื่นออกนอกรูก้นก็พบได้       เด็กอาจแสดงอาการไม่ชัดเจนทำให้แพทย์วินิจฉัยไม่ได้ ดังนั้นหากพบเด็กปวดท้องช่วงอายุขวบปีแรก หรือถ่ายเป็นเลือด หรืออาเจียน ควรนึกถึงภาวะ ลำไส้กลืนกันด้วย ควรตรวจร่างกาย อย่างละเอียด เลือกการตรวจวินิจฉัยที่เหมาะสม เช่น เอกซเรย์ช่องท้องวินิจฉัยภาวะลำไส้อุดตันถ้าเด็กมีอาการท้องอืด ส่งอัลตร้าซาวด์ตรวจหาก้อนและลักษณะของก้อนเพื่อนำไปสู่การรักษาต่อไป รักษาอย่างไร?       ดันลำไส้กลืนกันออกด้วยสารทึบแสงทางเอกซเรย์ หรือลม ใช้แรงดันไม่เกิน 120 เซนติเมตรน้ำ แพทย์เอกซเรย์เป็นผู้ทำ หรือกุมารศัลยแพทย์บางรายที่สนใจ ทำไมต้องผ่าตัด?       ถ้าดันไม่ออกต้องนำไปผ่าตัด       ถ้าเด็กมีอาการแทรกซ้อนเช่นมี ช่องท้องอักเสบ สงสัยลำไส้เน่า ทะลูต้องผ่าตัด       ถ้าอาการนานกว่า 24 ชั่วโมงดันออกสำเร็จน้อยกว่า 20%       กุมารศัลยแพทย์เป็นผู้ผ่าตัด ผ่าตัดแผลช่องท้องด้านขวาแผลเล็กๆ จะตัดไส้ติ่งออกด้วยทุกครั้ง หรือส่องกล้องผ่าตัดเจาะช่องท้อง 3-4 รู ถ้าไส้เน่าต้องตัดต่อลำไส้ เป็นซ้ำได้ไหม       ประมาณ 1 %บางรายงานน้อยกว่า ร.ศ.น.พ. สุเมธ ธีรรัตน์กุล วุฒิบัตรผู้เชี่ยวชาญกุมารศัลยสาสตร์ หน่วยกุมารศัลยศาสตร์ ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ร.พ. รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล Sumate Teeraratkul MD. FICS Diploma in Pediatric Surgery Cert. in Surgery at Children Hospital of Los Angeles USA, Cert. Visiting Professor in Liver Transplantation at Kyoto University Associate Professor in Pediatric Surgery Division of Pediatric Surgery Department of Surgery Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital Mahidol University Bangkok Thailand sumat.tee@mahidol.ac.th

เอกซเรย์ ลำไส้กลืนกัน           ดันไม่ออกต้องผ่าตัด              ไส้ถูกกลืนเน่า    กำลังถูกดันด้วยแป้ง

ไส้ติ่งอักเสบในเด็ก โรคแทรกซ้อน สาเหตุ การวินิจฉัย และรักษา

ไส้ติ่งอักเสบ ไส้ติ่งแตก ฝีไส้ติ่ง รักษาอย่างไรไม่ให้เกิดโรคแทรก อาจถึงชีวิต กุมารศัลยแพทย์ผ่าตัดอย่างไร

ไส้ติ่งอักเสบ Acute Appendicitis       เป็นสาเหตุในช่องท้องที่ทำให้เด็กต้องรับการผ่าตัดฉุกเฉินที่พบบ่อยที่สุด ในอเมริกาพบปีละ 250,000 ราย (Kathryn D. Anderson, Robert L, Parry McCahy P)       การวินิจฉัยและผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบลดลงระยะ 50 ปีที่ผ่านมา อาจเป็นเพราะอุปกรณ์การช่วยวินิจฉัยทางการแพทย์พัฒนามากขึ้นเช่นการใช้คลื่นเสียงความถี่สูง ultrasound และ CT scan เข้ามาช่วย (Continuing fall in the incidence of acute appendicitis, Ann R Coll Surg Engl 76:282, 1994)       ไส้ติ่งอักเสบพบชายต่อหญิง 3:2 พบบ่อยในวัยรุ่นและคนอายุวัย 20 ปี อัตราเสี่ยงตลอดชีวิต 8.6% ในชายและ 6.7% ใน ผู้หญิง ในเด็กเล็กและคนแก่พบน้อยแต่มีภาวะแทรกซ้อนมากกว่า ประชากรในโลกที่สามพบน้อยกว่าอาจเป็นเพราะทานอาหารต่างกันโดยเฉพาะอาหารมี กาก       ไส้ติ่งอักเสบในเด็กพบบ่อยในวัยเรียน โดยเฉพาะ 8 ขวบขึ้นไปถูกวินิจฉัยผิดผ่าตัดโดยไม่ใช่โรคไส้ติ่งอักเสบมากที่สุด เด็กไส้ติ่งแตก 24-36 ชั่วโมงภายหลังการอักเสบ แตกเร็วกว่าผู้ใหญ่ เด็กอายุน้อยกว่า 5 ขวบ ไส้ติ่งอักเสบมักแตกก่อนถึงมือกุมารศัลยแพทย์ เป็นโรคอันดับหนึ่งที่พบว่าได้รับการวินิจฉัยและผ่าตัดช้าทำให้เกิดภาวะแทรก ซ้อน เป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตถ้าไส้ติ่งแตกและได้รับการรักษาช้าหรือไม่เหมาะสม สาเหตุ       การ อุดตันในรูไส้ติ่งตามด้วยการติดเชื้อ เช่นก้อนแข็งของอุจจาระอุดไส้ติ่ง ส่วนปลายไส้ติ่งสร้างสิ่งคัดหลั่งไหลออกสู่ลำไส้ใหญ่ไม่ได้ทำให้แรงดันใน ไส้ติ่งมากขึ้นส่งสัญญานความเจ็บปวดที่เรียกว่า visceral pain ผู้ ป่วยบอกตำแหน่งปวดไม่ได้ชัดเจน มักบอกอาการปวดลึกตื้อๆบริเวณรอบสะดือ ทำให้ไม่อยากทานอาหาร อาการอาเจียนพบไม่บ่อย น้ำเหลืองในไส้ติ่งไหลกลับหลอดน้ำเหลืองส่วนกลางไม่ได้ทำให้ไส้ติ่งบวม หลอดเลือดดำเล็กๆในไส้ติ่งถูกอุดกั้นทำให้เนื้อเยื่อไส้ติ่งขาดเลือด แบคทีเรียในรูไส้ติ่งอุดตันแบ่งตัวมากขึ้นทำให้ไส้ติ่งอักเสบ เมื่อผิวนอกของไส้ติ่งที่อักเสบสัมผัสกับเยื่อบุช่องท้องทำเกิดอาการปวด ท้องน้อยด้านขวา somatic pain ตรงกับตำแหน่ง ไส้ติ่งจาก เวลาผ่านไปไส้ติ่งแตกเพราะเนื้อเยื่อเน่าทำให้การอักเสบลามไปทั่งช่องท้อง ผู้ป่วยมีไข้จากสารที่ปล่อยจากไส้ติ่งที่ขาดเลือด แบคทีเรีย หรือเม็ดเลือดขาวของร่างกายที่เพิ่มขึ้น       พบก้อนแข็งอุจจาระ fecaliths อุดไส้ติ่งในเด็กที่เป็นไส้ติ่งอักเสบ 20% และพบ 30-40 % ในเด็กไส้ติ่งแตก       ไส้ติ่งอักเสบอาจเกิดจากติดเชื้อไวรัส ทำให้เนื้อเยื่อต่อมน้ำเหลืองบริเวณรูไส้ติ่งบวมอุดตันไส้ติ่ง การอุดตันของพยาธิ เช่น Pins worms, Ascaris มล็ดผลไม้ วัตถุแปลกปลอม หรือเนื้องอก carcinoid ของไส้ติ่งอุดไส้ติ่งทำให้เกิดไส้ติ่งอักเสบได้ อาการ       เด็กจะมีอาการปวดท้องรอบสะดือ คลื่นไส้ อาเจียน มีไข้ อาการ ปวดท้องย้ายไปปวดที่ท้องน้อยด้านขวา และกดเจ็บเวลาตรวจ ถ้าอักเสบมากขึ้น หรือไส้ติ่งแตก เด็กจะมีไข้สูง ถ้าไส้ติ่งอยู่ด้านหลังลำไส้ใหญ่เด็กอาจมีอาการปวดหลัง อาจมีถ่ายเหลวได้ 5-10% การตรวจร่างกาย       กดเจ็บที่ท้องน้อยด้านขวา มีแรงต้านบริเวณที่กด เด็กเล็กอายุน้อยกว่า 5 ขวบหรือไม่ร่วมมือตรวจยาก ต้องอาศัยประสบการณ์สูง เด็กโตควรตรวจทางรูทวารด้วยเพราะอาจเป็นก้อนเนื้องอกรังไข่ หรือรังไข่หมุนบิด       เด็กก่อนเข้าเรียน ตรวจวินิจฉัยยากมากเพราะเด็กจะร้องตลอดและมีโรคอื่นๆ อีกมากที่ทำให้เด็กปวดท้อง อาเจียน และมีไข้       ไส้ติ่งอักเสบในเด็กต่ำกว่า 1 ขวบ น้อยกว่า 0.2% การช่วยวินิจฉัย       การเจาะเลือด เม็ดเลือดขาวอาจไม่เพิ่มในไส้ติ่งอักระยะแรก การตรวจปัสสาวะช่วยแยกการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่ทำให้ปวดท้องได้       การ X-ray เห็นเงาก้อนอุจจาระแข็งที่อุดไส้ติ่งได้ 10-20%, Ultrasound บอกได้ถ้าขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางไส้ติ่งบวมมากกว่า 0.7 มม กดแล้วไม่แฟบ การมองเห็นหรือไม่ขึ้นกับความชำนาญแพทย์ เอกวเรย์คอมพิวเตอร์ ช่วยบอกได้ดี แต่ไม่จำเป็นต้องทำทุกราย โดยทั่วไป กุมารศัลยแพทย์สามารถวินิจฉัยจากประวัติ ตรวจร่างกายได้มากกว่า 90% ภาวะแทรกซ้อน       ไส้ติ่งแตกทำให้การอักเสบลามทั่วท้อง อาจติดเชื้อรุนแรงเสียชีวิต       เป็นฝีไส้ติ่ง Appendiceal abscess มีลักษณะก้อนเจ็บเกิดจากวินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบไม่ได้ร่วมกับได้รับยาแก้อักเสบ       ไส้ติ่งอักเสบเชื้อกระจายทำให้เกิดฝีในตับ การรักษา ใครเป็นหมอผ่าตัดให้ลูก       ไส้ติ่งอักเสบต้องผ่าตัดทุกราย ควรผ่าตัดโดยกุมารศัลยแพทย ซึ่งคุ้นเคยกับช่องท้องที่เล็กกว่า เมื่อพบสิ่งผิดปกติอื่นในช่องท้องสามารถแก้ปัญหาได้ เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนสามารถวินิจฉัยได้รวดเร็วและตัดสินใจแก้ปัญหาได้ถูกต้อง เช่นมีหนองในช่องท้องหลังตัดไส้ติ่งหลังผ่าตัดไส้ติ่งแตก ( โดยทั่วไปถ้าไส้ติ่งไม่แตก ไม่ควรเกิดขึ้น) มีโรคหลายชนิดในเด็กที่ทำให้มีอาการคล้ายไส้ติ่งอักเสบ หลายครั้งที่กุมารศัลยแพทย์ช่วยวินิจฉัยโรคอื่นได้ ์ วิธีผ่าตัด        กุมารศัลยแพทย์จะลงแผลผ่าตัดประมาณ 1-1.5 นิ้ว ตามรอยผิวหนังที่ท้องน้อยด้านขวาขึ้นกับขนาดตัวเด็ก ตัดไส้ติ่ง จี้เนื้อเยื่อโคนไส้ติ่งที่เหลือเย็บปิดโคนไส้ติ่ง ควรให้แพทย์ตรวจลำไส้เล็กส่วนปลายเด็กทุกรายเพราะอาจพบติ่งของลำไส้เล็ก Meckel's diverticulum 2 % ต้องตัดออกเพราะภายหลังถ้าอักเสบต้องผ่าตัดซ้ำ หรืออาจทำให้เลือดออกทางเดินอาหารรุนแรง       เย็บปิดแผลที่ละชั้น ใช้ไหมละลายเย็บใต้ผิวหนังไม่ต้องตัดไหม       ถ้า ไส้ติ่งแตกหรือมีหนอง ทำผ่าตัดเช่นเดียวกัน กุมารศัลแพทย์มักใส่สายยางเล็กๆ ระบายหนองเชื้อโรคในช่องท้องและกล้ามเนื้อ และค่อยเอาออกใน 3-5 วัน แผลผ่าตัดจะมีรอยน้อยมาก       เจาะรูหน้าท้อง ส่องกล้องผ่าตัดไส้ติ่ง Laparoscopic appendectomy ที่โรงพยาบาลรามาธิบดีโดยผู้เขียน รองศาสตราจารย์นายแพทย์ สุเมธ ธีรรัตน์กุล ดัดแปลงท่อสำหรับเจาะหน้าท้องโดยไม่ทำให้เกิดอันตรายกับอวัยวะภายในขณะที่ใส่ในช่องท้อง ใช้ซ้ำได้ ใช้ผ่าตัดไส้ติ่งด้วยวิธีส่องกล้องในรายพ่อแม่ต้องการได้ผลดี เจาะรู 3 รู ได้ส่องกล้องผ่าตัดให้เด็ก 3-4 ปี ได้ผลดี ทั้งไส้ติ่งอักเสบ และไส้ติ่งแตกที่มีการอักเสบกระจายทั่วช่องท้อง ใช้ผ่าตัดเด็กหญิงอายุ 4 ปี ซึ่งไส้ติ่งแตกหนองเต็มท้อง ล้างช่องท้อง ตัดไส้ติ่ง ไม่ต้องเปิดแผลผ่าตัดแผลใหญ่ วิธีการรักษาฝีไส้ติ่ง 1. ให้ยาปฏิชีวนะ 7-14 วัน 4-6 อาทิตย์ก้อนยุบจึงนัดมาตัดไส้ติ่งออก 2. ระยะหลังมีรายงานรักษาแบบเฝ้าดูอากากรไม่ต้องผ่าตัด ควรอยู่ในการดูแลใกล้ชิดโดยกุมารศัลยแพทย์ 3. ผ่าตัดระบายหนองออกก่อนถ้าเจอไส้ติ่งให้ตัดออกไข้จะลดลงอย่างรวดเร็วให้ยาปฏิชีวนะ 7-14 วัน ถ้าไม่สามารถตัดไส้ติ่งออก หลังระบายหนองก้อนยุบจึงนัดมาตัดไส้ติ่งออกใน 4-6 อาทิตย์ ลูกเป็นไส้ติ่งแตก ทำไมลูกต้องผ่าตัดหลายครั้ง บางรายต้องผ่า 3-4 ครั้ง เพราะหนองเหลือค้างในช่องท้อง หรือลำไส้เป็นพังผืดพันกันซ้ำๆ กรณีเช่นถ้าต้องผ่าตัดซ้ำ อาจต้องเปิดแผลใหญ่ การผ่าตัดด้วยกล้องเป็นทางเลือกที่ดี

เด็กปวดท้อง โรคที่ต้องผ่าตัด Surgical abdominal pain in kids

อาการปวดท้องพบบ่อยในเด็ก บางกรณีต้องรักษาด้วยการผ่าตัด

ปวดท้อง อาเจียน โรคที่ต้องผ่าตัดในเด็ก       เด็ก ทุกคนมักเคยปวดท้องและหรืออาเจียน โชคดีที่การปวดท้องและอาเจียน มักเกิดจากสาเหตุไม่ร้ายแรง เช่นปวดท้องถ่าย ลำไส้อักเสบบีบตัวแรงผิดปกติ อาหารไม่ย่อย ลมในท้องมากเกินไป รักษาหายด้วยยา       ปวดท้องอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตถ้ารักษาสาเหตุไม่ถูกต้องเช่น ลำไส้อุดตัน ช่องท้องอักเสบจากไส้ติ่งแตก ลำไส้ทะลุ ลำไส้หมุนบิด ฝีในตับ ถุง น้ำดีอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ รังไข่หมุนบิด เนื้องอกอวัยวะในช่องท้อง ท้องถูกกระแทก ต้องนึกถึงโรคทางศัลยกรรมทุกครั้งที่เด็กปวดท้อง       เด็กอายุน้อยอาการและสาเหตุของการปวดท้องวินิจฉัยยากโดยเฉพาะอายุ 2-3 เดือน เด็กอาจอาเจียน ร้องเป็นพักๆถ้าปวดท้องจากลำไส้บีบตัวแรง อาจนอนนิ่งถ้าผนังช่องท้อง แพทย์ต้องซักอาการและตรวจร่างกายอย่างละเอียด จะช่วยให้วินิจฉัย สาเหตุของโรคได้ อาการปวดท้องเป็นๆหายๆในเด็กโต มักไม่อันตรายถึงชีวิตมีเวลาสำหรับแพทย์ในการตรวจวินิจฉัย ต่างกับอาการปวดท้องฉับพลันโดยเฉพาะในเด็กเล็ก ควรเลือกวิธีช่วยวินิจฉัยที่ รวดเร็ว และแม่นยำ เพราะบางโรคเด็กต้องผ่าตัดรักษาเร่งด่วนภายในหนึ่งถึงสองชั่วโมงเท่านั้นมิ ฉะนั้นอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ตำแหน่งและลักษณะของอาการปวดท้อง       สัญญาณการปวดท้องจาก กระเพาะและลำไส้ทำให้ปวดทั่วท้องเป็นพักๆ บอกตำแหน่งไม่ได้ชัดเจนเด็กมักชี้ตำแหน่งปวดกลางท้อง       ช่องท้องอักเสบบอกตำแหน่งได้ชัดเจนถ้าเด็กร่วมมือเช่นไส้ติ่งอักเสบลามมาที่ เยื่อบุช่องท้อง       ปวดตำแหน่งที่อวัยวะนั้นๆอยู่เช่น ฝีในตับ       ประวัติ, ตำแหน่ง, ลักษณะของการปวดท้อง และอาการร่วม มีความสำคัญต่อการวินิจฉัยโรค เช่นปวดท้องรอบสะดือ ร่วมกับคลื่นไส้อาเจียนไม่อยากกินอาหาร 12-24 ชั่วโมงต่อมาย้ายมาปวดที่ท้องน้อยด้านขวาเป็นอาการชี้ชัดว่าน่าจะเป็น ไส้ติ่งอักเสบ       ปวดท้องใต้ชายโครงขวาอาจเป็นฝีในตับ, ท่อน้ำดีโป่งพอง หรือถุงน้ำดีอักเสบ ซึ่งอาจมีอาการตาเหลืองร่วมด้วย       ปวดทั่วท้อง เป็นพักๆ คลื่นไส้อาเจียน ฟังได้เสียงลำไส้บีบตัวรุนแรง นึกถึงปวดท้องจากลำไส้อุดตัน       การอักเสบในอุ้งเชิงกราน ไม่ค่อยปวดเพราะระบบประสาทรับความรู้สึกบริเวณนั้นน้อย อาการปวดร้าว        สัญญาณ ปวดท้องอาจมาจากอวัยวะส่วนอื่นของร่างกาย หรือทำให้ปวดอวัยวะส่วนอื่นนอกช่องท้อง อาการปวดที่ส่งต่อไปตำแหน่งอื่น ช่วยบอกตำแหน่งพยาธิสภาพต้นเหตุ เช่น       หน้าท้องข้างเดียวกันแข็งเกร็งจากปอดกลีบล่างอักเสบ       ปวดบริเวณลิ้นปี่ จากกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ หรือเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ       ปวดขาหนีบด้านในและหน้าขาด้านเดียวกันจากท่อไตหดเกร็ง       ปวดร้าวหน้าขาด้านในเพราะ psoas muscle อักเสบ       ปวดอัณฑะจากไตหรือไส้ติ่งอักเสบ       ปวดหลังอาจมีพยาธิสภาพที่ไตหรือด้านหลังช่องท้องเช่น เลือดออกด้านหลังช่องท้อง ตับอ่อน มดลูก หรือภายในรูทวาร       ปวดทรวงอกด้านล่างและด้านหลังบั้นเอวส่วนต้นจากตับอ่อนอักเสบ       เจ็บไหล่ด้านเดียวกันจากหนองใต้กระบังลม, ตับอ่อนอักเสบ ถุงน้ำดี ตับอักเสบ หรือพยาธิสภาพที่ม้าม       ปวดปลายสะบักขวา ปวดหัวไหล่ขวาเวลาไอเพราะถุงน้ำดีอักเสบกระตุ้นกระบังลม       ปวดท้องบอกตำแหน่งไม่ได้ร่วมกับเด็กมีไข้สูงจาก ต่อมทอนซิลอักเสบ หูชั้นกลางอักเสบ อาเจียน       เป็นอาการที่พบร่วมในโรคต่างๆมากที่สุด อาจเกิดจากโรคทางเดินอาหาร อาหารเป็นพิษ ติดเชื้อในกระแสเลือด โรคทางสมอง       ลักษณะการอาเจียน สี และกลิ่น ช่วยการวินิจฉัย และวางแผนการรักษา       อาเจียน ใส ขาว เทา ขุ่นจากกระเพาะ ไม่มีสีเขียวของน้ำดี อาจมีกากอาหาร มีความเป็นกรดสูง หากอาเจียนลักษณะนี้ซ้ำๆ บอกตำแหน่งการอุดตันทางเดินอาหารอยู่เหนือ Ampulla of Vater       อาเจียนเขียวเป็นน้ำดี เป็นกลาง ถ้าเกิดจากทางเดินอาหารอุดตันพยาธิสภาพอยู่ต่ำกว่า Ampulla of Vater       อาเจียนเป็นเลือด มีการฉีกขาดของเยื่อบุทางเดินอาหารเหนือ ligament of Treitz อาเจียน เป็นเลือดสดโดยเด็กไม่ออกแรงเป็นลักษณะของเลือดไหลออกจากหลอดอาหาร ถ้าออกจากจากหลอดเลือดแดงทำให้เสียเลือดมากมีความสัมพันธ์กับอาการช็อก มากกว่าเลือดออกจากหลอดเลือดดำซึ่งมีลักษณะสีน้ำตาลแดง เม็ดเลือดในกระเพาะจะแตกตัวเพราะกรดและน้ำย่อย ธาตุเหล็กถูกกรดกลายเป็นสีน้ำตาลดำ coffee ground       อาเจียนมีกลิ่นและส่วนประกอบคล้ายอุจจาระ เพราะกากอาหารที่ค้างในลำไส้เล็กถูก bacteria หมัก ( ferment the succus entericus ) ต้องแยกจากอาเจียนเป็นอุจจาระซึ่งพบในพยาธิสภาพลำไส้ใหญ่ทะลุเข้าลำไส้เล็ก gastrocolic fistula       ปริมาณ และความเป็นกรดด่างของสิ่งที่อาเจียนช่วยบอกความรุนแรงของโรค ช่วยให้แพทย์เลือกชนิดความเข้มข้นและปริมาตรสารละลายทดแทนแก่คนไข้ได้ถูก ต้อง อาเจียนมากทำให้ขาดสารน้ำและเสียสมดุลกรดด่างรุนแรงพบในโรค Hypertrophic pyloric stenosis ทำให้ทารกเกิดภาวะ Hypochloremic metabolic alkalosis, Hyponatremia และHypokalemia เพราะอาเจียนเสียกรด โซเดียม และโปตัสเซี่ยม การตรวจร่างกายเด็กปวดท้อง       ตรวจหน้าท้อง ดูลักษณะรูปร่างหน้าท้อง ท้องอืดหรือราบลึก sunken abdomen ความบิดเบี้ยว เปรียบเทียบขนาดช่องท้องส่วนบนและล่าง เช่นช่องท้องส่วนบนและทรวงอกใหญ่ ส่วนล่างเล็กเรียกว่า scaphoid abdomen พบในโรคไส้เลื่อนกระบังลม       ตรวจ ร่างกายอวัยวะที่อาจสัมพันธ์กับการปวดท้องเช่น หูส่วนกลางอักเสบ ต่อมทอนซิลอักเสบ คออักเสบ ลักษณะคอแข็ง ตรวจปอด หัวใจ ลักษณะอาการปอดอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ตรวจรอยจ้ำเขียว รอยผื่นแดงของผิวหนัง ประเมินภาวะขาดสารน้ำ เกลือแร่        เด็กเล็กบอกอาการปวดท้องไม่ได้ มักไม่ร่วมมือกับการตรวจร่างกาย ทำให้ต้องอาศัยการส่งตรวจทาง x-ray เช่น ultrasound, plain abdomen x-ray หรือ CT scan ลักษณะอาการ        การตรวจร่างกายและประวัติร่วมของเด็กปวดท้องที่ควรนึกถึงโรคทางศัลยกรรม 1. ท้องอืด อาเจียน นึกถึงลำไส้อุดตัน ถ้าอาเจียนเป็นน้ำดีต้องแยกโรคลำไส้หมุนบิด ( mid gut volvulus ) ให้ได้อย่างเร่งด่วน 2. ปวดท้องเป็นพักๆ อาจร่วมกับถ่ายเป็นเลือด นึกถึงลำไส้กลืนกันในเด็ก 2 ขวบปีแรก ไส้เลื่อนขาหนีบบีบรัดลำไส้ ลำไส้หมุนบิดฉับพลันอาจทำให้เด็กปวดท้องรุนแรงและมีอาการช็อก 3. ปวดกดเจ็บเฉพาะที่จากอวัยวะในช่องท้องอักเสบหรือลามออกมากระตุ้นเยื่อบุช่องท้อง ( peritoneum ) เช่น ฝีในตับ ฝีไส้ติ่ง ( Appendiceal abscess ) ถ้าปวดกดเจ็บทั่วท้อง กดแล้วปล่อยทำให้เจ็บมากขึ้นเกิดจากการอักเสบของเยื่อบุช่องท้อง เช่นไส้ติ่งแตก, Meckel's diverticulitis ทะลุ, ลำไส้ทะลุ 4. ปวดท้องร่วมกับคลำก้อนได้ในท้อง คลำก้อนใต้ตับอาจเป็นท่อน้ำดีโป่งพอง ( Choledochal cyst ) ก้อนบริเวณกลางท้องนึกถึง Pancreatic pseudocyst, Twisted omental cyst เด็กหญิงมีก้อนในท้องน้อยต้องนึกถึงเนื้องอกหรือถุงน้ำรังไข่ เลือดออกในก้อนเนื้องอกทำให้ปวดท้อง ถ้าหมุนบิดทำให้ปวดท้องรุนแรง คลำก้อนได้บริเวณขาหนีบนึกถึงไส้เลื่อน 5. ปวดท้องร่วมกับอาการตาเหลือง [ Jaundice ] นึกถึงท่อน้ำดีโป่งพอง นิ่วในท่อน้ำดี 6. ปวดท้องทางด้านหลังหรือร้าวลงหน้าขาและอัณฑะนึกถึงการอุดตันและติดเชื้อที่ไต 7. ร่วมกับอาการซีดจากโรคเลือดที่ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่ายเช่น Thallassemia นึกถึงนิ่วในถุงน้ำดี 8. ปวดท้องจากการกลืนวัตถุแปลกปลอม เช่นเด็กกลืนผมตัวเอง 9. เด็กชายอัณฑะไม่ลงถุง ปวดท้องต้องนึกถึงอัณฑะหมุนบิด [ Torsion of the testis ] 10. เด็กมีประวัติผ่าตัดช่องท้องอาจปวดท้องจากพังผืดรัดลำไส้และมีอาการลำไส้อุดตันร่วม 11. มีประวัติช่องท้องถูกกระแทก ได้ยาบางชนิดเช่น steroid , ยาแก้อักเสบ tetracycline ทำให้ตับอ่อนอักเสบ ความสัมพันธ์โรคที่ทำให้เด็กปวดท้องและอายุ        ทารกแรกคลอดถึงอายุ 3 เดือน       ปวด ท้อง จากอวัยวะที่เป็นท่อบีบตัวแรง เช่นลำไส้อุดตัน ท่อน้ำดีโป่งพอง จะร้องกวนเป็นพักๆ ถ้าอาเจียน ท้องอืด นึกถึงปวดท้องจากระบบทางเดินอาหาร สาเหตุทางศัลยกรรมวัยนี้มักเกิดจากลำไส้อุดตัน ถ้าลำไส้หมุนบิดเด็กจะปวดท้องรุนแรง ถ่ายเป็นเลือด อาจมีอาการช็อก ถ้าปวดท้องจากไส้เลื่อนขาหนีบถูกบีบรัดจะเห็นก้อนโป่งที่ขาหนีบ ถุงอัณฑะ หรือข้างอวัยวะเพศเด็กหญิง ถ้าผนังช่องท้องอักเสบเด็กมักนอนนิ่งเช่น ลำไส้อักเสบเน่า necrotizing enterocolitis หรืออวัยวะในช่องท้องแตก       โรคลำไส้ไม่มีปมประสาท Hirschsprung's disease ทำให้ท้องผูกและปวดท้อง อาจถ่ายอุจจาระดำเหลวเหม็น       ลำไส้แฝด Duplication of the intestine หนึ่งในสามของผู้ป่วยแสดงอาการระยะแรกเกิด มักพบก่อนอายุ 2 ปี เด็กปวดท้องเมื่อสิ่งคัดหลั่งสะสมใน cyst มาก ทำให้ลำไส้อุดตัน หรือหมุนบิด       ทารกอายุ 3-18 เดือน       มักปวดท้องจากลำไส้อักเสบ ( nonspecific enterocolitis ) ท้อง ผูกจากรูก้นฉีก สาเหตุโรคศัลยกรรมเช่น ลำไส้กลืนกันทำให้เด็กปวดท้องเป็นพักๆ และถ่ายอุจจาระเป็นเลือดสีคล้ายน้ำหมากในเวลาต่อมาพบบ่อยในเด็กอายุ 5-9 เดือน, ไส้เลื่อนขาหนีบบีบรัด [ Incarcerated indirect inguinal hernia ]ถ้าปล่อยไว้นานทำไห้ลำไส้เน่า เด็กหญิงรังไข่ยื่นลงถุงถูกบีบรัดทำให้ปวด, อัณฑะไม่ลงถุงหมุนหมุนบิด, ก้อนเนื้อรังไข่หมุนบิด, Hirschsprung's disease, ลำไส้แฝด intestinal duplication, ท่อน้ำดีโป่งพอง, ก้อนเนื้องอกไส้ติ่งอักเสบพบน้อย       อายุ 18 เดือน-5 ปี มักปวดท้องจากลำไส้อักเสบ, ท้องผูก สาเหตุทางศัลยกรรมเช่น Meckel's diverticulum อักเสบ, ไส้ติ่งอักเสบเริ่มพบมากขึ้น, ตับอ่อนอักเสบ ก้อนเนื้องอกก้อนเนื้อรังไข่หมุนบิด, ท่อน้ำดีโป่งพอง       อายุ 5-12 ปี ปวดท้องจากลำไส้อักเสบ ท้องผูก functional cause สาเหตุทางศัลยกรรมเช่น ไส้ติ่งอักเสบพบบ่อย ก้อนเนื้องอก, ก้อนเนื้อรังไข่หมุนบิด, ท่อน้ำดีโป่งพอง       เด็ก วัยรุ่นสาเหตุคล้ายเด็กอายุ 5-12 ปี ในเด็กหญิงปวดท้องจากระบบสืบพันธ์มากขึ้น เช่น ปวดประจำเดือนติดเชื้อ ก้อนเนื้องอก ก้อนเนื้อรังไข่หมุนบิด ท่อน้ำดีโป่งพอง       การอุดกั้นทางเดินปัสสาวะและติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ จากความผิดปกติของไต, ท่อไต, กระเพาะปัสสาวะ หรือท่อปัสสาวะโรค ทำให้เด็กมีอาการคล้ายปวดท้อง พบได้ทุกช่วงอายุ การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ       เลือกส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการตามสาเหตุที่นึกถึง       Plain x-ray ช่องท้อง ช่วยวินิจฉัยลำไส้อุดตัน, น้ำในช่องท้อง, free air เมื่อมีลำไส้ทะลุ, เงาก้อนและ calcification ก้อนเนื้องอก อาจเห็นก้อนอุจจาระแข็ง fecalith อุดตันไส้ติ่งทำให้ไส้ติ่งอักเสบ ก้อนนิ่วในถุงน้ำดี ในไต       Ultrasound หรือ C-T scan ช่วยตรวจหาก้อนเนื้องอกของอวัยวะในช่องท้อง และด้านหลังช่องท้อง พยาธิสภาพของตับทางเดินน้ำดี หนองในช่องท้อง ultrasound วินิจฉัยภาวะลำไส้กลืนกัน       การกลืนแบเรี่ยม Contrast study เพื่อเอกซเรย์ทางเดินอาหาร ช่วยตรวจพยาธิสภาพในกระเพาะ ลำไส้ เช่นก้อนเนื้อและความผิดปกติอื่น เช่น Polyps, Duplication of intestine       การสวนแป้งทางทวาร Barium enema ตรวจพยาธิสภาพลำไส้ใหญ่เช่นก้อนเนื้อ ลำไส้โป่งพอง Hirsprung's disease, Polyps, Duplication of colon, แผลในลำไส้ ช่วยวินิจฉัยและรักษาภาวะลำไส้กลืนกัน       เด็ก ที่มีอาการปวดท้องแต่แสดงลักษณะไม่ชัดเจน เป็นซ้ำๆ ถ้าการตรวจวินิจฉัยต่างๆไม่บอกผล ควรส่องกล้องตรวจทางเดินอาหาร อาจต้องผ่าตัดส่องกล้อง Laparoscope ตรวจพยาธิสภาพในช่องท้อง

โรคลำไส้ไม่มีปมประสาท Hirschprung's disease

สาเหตุที่ทำให้ทารกลำไส้อุดตันบ่อยที่สุด ทำให้เด็กท้องผูกเรื้อรัง

โรคลำไส้ไม่มีปมประสาท Hirschprung's Disease  ปัจจุบัน 70-80% สามารถใช้ วิธีการผ่าตัดแบบใหม่ ทางรูทวารโดยไม่ต้องผ่าท้องหรือยกลำไส้เปิดทางหน้าท้อง สาเหตุ        โรค คลำไส้ไม่มีปมประสาท เป็นสาเหตุที่ทำให้ทารกมีอาการลำไส้อุดตันมากที่สุด เกิดจากปมประสาทอัตโนมัติ ในผนังของลำไส้เลื่อนลงไม่สุดปลายลำไส้ใหญ่ที่รูทวาร ทำให้ลำไส้ที่ไม่มีปมประสาทหดเกร็งไม่สามารถบีบอุจจาระเคลื่อนลงสู่รูก้น ทำให้มีอาการลำไส้อุดตัน ทำให้ทารกไม่ถ่ายขี้เทา ท้องอืด ลำไส้อักเสบรุนแรง หรือลำไส้ทะลุ ทำให้ทารกเสียชีวิต พยาธิสภาพ       70% จะมีพยาธิสภาพที่ลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย 10-20% จะมีพยาธิสภาพที่ลำไส้ใหญ่ถึงครึ่งหนึ่งของลำไส้ใหญ่       1-2 % ไม่มีปมประสาทตลอดลำไส้ใหญ่ บางรายถึงลำไส้เล็กด้วยแต่พบน้อย มีความสัมพันธ์กับโรคอื่นร่วมด้วยแต่ไม่บ่อยนัก พวกมีพยาธิสภาตลอดลำไส้ใหญ่อาจเป็นกรรมพันธุ์ได้ อาการ        โรคนี้มักมีอาการตั้งแต่แรกเกิด ทำให้เด็กถ่ายขี้เทาช้า โดยทั่วไปทารกควรถ่ายขี้เทาภายใน 48 ชั่วโมงหลังคลอด ถ้าไม่ถ่ายให้นึกถึงโรคนี้       เด็กจะมีอาการท้องอืด บางรายลำไส้แตกทะลุทำให้ช่องท้องอักเสบถึงตายได้หากผ่า ตัดแก้ไขไม่ทัน ถ้าวินิจฉัยไม่ได้เด็กจะท้องผูกเรื้อรัง ทานอาหารน้อย ท้องอืด เลี้ยงไม่โต อุจจาระจะมีสีเหมือนโคลนมีกลิ่นเหม็น       ลำไส้เหนือส่วนอุดตันขยายตัวอักเสบติดเชื้อรุนแรง เป็นสาเหตการตายที่สำคัญในโรคนี้ การวินิจฉัย       สวนแป้งทางรูก้นเอกซเรย์ตรวจลำไส้ใหญ่ จะเห็นลำไส้ส่วนที่ไม่มีปมประสาทตีบแคบ ลำไส้ส่วนบนที่มีปมประสาทบีบขยายตัวเป็นเวลานานจนโป่งพอง วินิจฉัยถูกต้อง 70-80 % ทารกอายุน้อยกว่า 3 อาทิตย์อาจวินิจฉัยไม่ได้       ตัดชิ้นเนื้อลำไส้ใหญ่ในรูทวาร ตรวจหา ปมประสาท หรือดูดเนื้อเยื่อส่วนผิวปลายลำไส้ใหญ่ตรวจสารเคมี Acethylcholine esterase       วัดการตอบสนองหูรูดชั้นในด้วย rectal manometry การรักษา       ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด แต่เดิมต้องยกลำไส้ส่วนต้นเปิดทางหน้าท้อง รอเด็กอายุ 1 ปีค่อยผ่าตัดหน้าท้องเอาลำไส้ส่วนที่ตีบออกปัจจุบันสามารถผ่าตัดภายใน 1 อาทิตย์หลังคลอด       ก่อนผ่าตัดรักษาแบบประคับประคองด้วยการสวนอุจจาระ ถ้าได้ผลอุจจาระออกดี เด็กหายท้องอืด ทานนมได้ ถ้าเด็กแข็งแรงดี ลำไส้ส่วนที่ไม่มีปมประสาทไม่ยาวนัก กุมารศัลยแพทย์ที่มีความชำนาญ์จะพิจารณาผ่าตัดให้เมื่อเด็กอายุไม่ถึง 1 เดือนก็ได้ การผ่าตัดวิธีใหม่ไม่ต้องเปิดหน้าท้อง        ตั้งแต่ปีพ.ศ. 2541 ถึง ปัจจุบันหน่วยกุมารศัลยศาสตร์ ร.พ.รามาธิบดีใช้วิธีผ่าตัดลำไส้ส่วนที่ตีบไม่มีปมประสาทผ่านทางรูทวารโดย ไม่ต้องผ่าตัดเข้าช่องท้องทั้งเด็กเล็กและเด็กโต ผลงานได้รับการตีพิมพ์เผยแพร่ในวารสารการแพทย์ทางกุมารศัลยศาสตร์ Journal of Pediatric Surgery ฉบับเดือน กุมภาพันธ์ 2546 อย่างไรก็ตามแต่ถ้าเด็กไม่แข็งแรง หรือสวนอุจจาระแล้วไม่ดีขึ้นท้องอืด หรือลำไส้อักเสบมาก แพทย์จะพิจารณาผ่าตัดยกลำไส้ส่วนที่มีปมประสาทเปิดทางหน้าท้อง แล้วรอผ่าตัดอีกครั้งเมื่อเด็กแข็งแรงดีประมาณอายุ 3-12 เดือน วิธีการผ่าตัดที่นิยมทั่วไปมีสองวิธี 1.Duhamel [ Retrorectal pull through ] ต้องผ่าตัดเข้าช่องท้อง 2.Sovave [ Endorectal pull through ] อาจผ่าตัดทางหน้าท้องหรือผ่าทางรูทวารไม่ต้องผ่าตัดหน้าท้อง ถ้าผ่าตัดทางหน้าท้องเด็กจะทานอาหารได้วันที่ 3-4 หลังการผ่าตัด ข้อดีของการผ่าตัดทางรูทวาร ไม่ต้องผ่าหน้าท้องเด็กทำให้ไม่มีรอยแผลผ่าตัดทางหน้าท้องเด็กฟื้นตัวเร็วกว่า สามารถทานได้ 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด เด็กไม่ปวดแผล ทำได้ทั้งทารกและเด็กโตยิ่งเด็กอายุนัอยยิ่งทำได้ง่าย ถ้า ลำไส้ใหญ่ทั้งหมดไม่มีปมประสาท ทารกจะมีอาการลำไส้อุดตันตั้งแต่แรกคลอด กุมารศัลยแพทย์จะยกลำไส้เล็กเปิดหน้าท้องให้อุจจาระ รออายุ ุ6-12 เดือนจึงผ่าตัดดึงลำไส้เล็กมาเปิดที่รูก้นและเย็บต่อด้านข้างลำไส้เล็กกับลำไส้ ใหญ่ส่วนที่ไม่มีเส้นประสาทเพื่อให้ลำไส้ใหญ่ช่วยดูดน้ำและเกลือแร่ส่วนลำไส้เล็กช่วยบีบตัว หรือดึงลำไส้เล็กมาเปิดที่รูก้นเลยก็ได้ ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด       การผ่าตัดเป็นการผ่าตัดใหญ่อาจมีการติดเชื้อได้บ้างแต่ป้องกันและแก้ไขได้ด้วยการให้ยาแก้อักเสบและเตรียมลำไส้        หลังผ่าตัดเด็กบางรายอาจท้องผูกเพราะหูรูดชั้นใน ยังคงหดเกร็ง แต่เมื่อเด็กโตขึ้น แรงเบ่งมักชนะการหดเกร็งของกล้ามเนื้อหายท้องผูกได้ ถ้าเด็กท้องอืดลอง แก้ไขด้วยการใช้นิ้วล้วงรูก้น หรือใช้ยาระบายเหน็บจะทำให้ อุจจาระและลมจะออกได้ บางรายต้องใช้สายยางสวน เหตุการณ์ดังกล่าวถ้าเกิดบ่อยๆ อาจเกิดจากแพทย์ตัดลำไส้ส่วนไม่มีปมประสาทออกไม่หมดอาจต้องพิจารณาผ่าตัด ใหม่       ลำไส้อักเสบทำให้เด็กท้องเสียถ่ายอุจจาระดำเหลวและเหม็น อาจเกิดขึ้นได้แม้แพทย์ผ่าตัดอย่างดีและถูกต้อง ลำไส้อักเสบเป็นสาเหตุการตายที่ สำคัญ รักษาด้วยการสวนสายยางเข้ารูทวารเพื่อระบายอุจจาระและลมออกและให้ยาแก้ อักเสบ

เลือดออกจากรูก้นในเด็ก Rectal bleeding in children

พบบ่อยในเด็ก บางกรณีต้องรักษาด้วยการผ่าตัด ประวัติและอาการมีความสำคัญช่วยวินิจฉัยโรค

โรคทางศัลยกรรมของรูก้นและทวารหนักในเด็ก

ความผิดปกติของผิวหนังรอบรูก้น       แผลที่ร่องรูก้น [ Anal fissures ] ทำให้เลือดออก และเจ็บรูก้นเวลาถ่ายอุจจาระ ถ้าเป็นเรื้อรังทำให้เกิดเป็นติ่งเนื้อที่แผล เกิดจากการท้องผูก หรือท้องเสียรุนแรง เนื้อในรูก้นยื่น Prolapse of rectum ความผิดปกติแต่กำเนิดของทวารหนัก       รักษาหายขาดได้ถ้าเข้าใจสาเหตุ บางกรณีต้องรักษาด้วยการผ่าตัดจึงหายขาด ควรอธิบายให้พ่อแม่เข้าใจขั้นตอนการรักษาและผลแทรกซ้อนที่อาจตามมา ผิวหนังรอบรูก้นอักเสบ Lesions of the Perianal Skin       อาจเกิดจากเชื้อไวรัส แบคทีเรียหรือเชื้อราก็ได้ หรือ การระคายเคืองจากการเปียกชื้นหรือ อุจจาระเหลว ผื่นผ้าอ้อม [ Diaper Rash ]       ผิว หนังระคายเคืองของเพราะปัสสาวะ หรืออุจจาระทำให้เป็นผื่นแดงรอบก้นรู และอวัยวะเพศที่ปกคลุมด้วยผ้าอ้อม ถ้าไม่รักษาจะติดเชื้อแบคทีเรียและเชื้อราได้ง่าย ผื่นอาจเกิดจาก Seborrheic Dermatitis มักเกิด 6 เดือนแรกหลังคลอด การรักษา       เว้นการใส่ผ้าอ้อม หรือควรเปลี่ยนบ่อยๆ กันการเปียกชื้น งดสบู่ที่เป็นด่าง ทำความสะอาดด้วยน้ำอุ่นบ่อยๆ ผสมน้ำมันเล็กน้อย ทาด้วย Potassium permanganate อย่างอ่อน หรือทาด้วย Zinc pastes ถ้าอักเสบมากควรทาด้วย Steroid อย่างอ่อน 2-3 วัน การติดเชื้อบริเวณก้น เชื้อไวรัส Molluscum Contagiosum เกิดจากเชื้อ Papilloma viruses เกิดเป็นตุ่มหรือกลุ่มก้อนกระจายไปทั่วตัวได้ เมื่อกดก้อนจะมีเม็ดสีเหลืองอ่อน เชื้อไวรัส Condylomata Acumunata [ Genital Warts ] เกิดจากเชื้อ Papilloma viruses เช่นกัน อาจเข้ารูก้น ถึง Dentate line ทำให้เลือดออกจากรูก้นได้หรือเป็นตุ่มก้อนมีอาการเจ็บ และคัน การรักษา       ขูดออก ทาด้วย Silver nitrate กันการเป็นซ้ำ หรือจี้ด้วยเลเซอร์ การจี้ด้วยสารเคมี เช่น Podophyllum หรือ Dichloroacetic acid ไม่ค่อยได้ผล อาจต้องดมยาสลบถ้าเด็กไม่ร่วมมือ เลือดออกจากทวารหนัก       เลือดที่ออกจากรูก้นอาจมีความผิดปกติอื่นร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ ปริมาณเลือดที่ออกช่วยการวินิจฉัยโรคได้ ลักษณะเลือดที่ออกร่วมกับอุจจาระ บอกตำแหน่งของเลือดที่ออก ถ้าออกจากกระเพาะจะมีสีดำ [melena] เลือดฉาบอุจจาระ, เจ็บรูก้นร่วมกับท้องผูกเพราะเด็กกลั้นกลัวการถ่ายอุจจาระบอกถึงมีรูก้นฉีก ถ้ามีมูกเลือดดำถ่ายพร้อมอุจจาระจำนวนเล็กน้อยอาจมีก้อนยื่นออกจากรูก้น เป็นลักษณะของก้อน polyp       อาการร่วมและช่วงอายุที่เด็กมีเลือดจากรูก้นช่วยบอกโรค เช่น เด็กคลอดไม่ครบ มีอาการท้องอืด ถ่ายเป็นเลือดควรนึกถึงเลือดออกจากลำไส้เน่าจากการติดเชื้อ [ necrotizing enterocolitis ]       เด็กแรกคลอดอาเจียนเป็นน้ำดี ท้องไม่อืดร่วมกับเลือดออกทางทวารหนักต้องนึกถึงภาวะลำไส้หมุนบิด [ midgut volvulus ]       เด็กอายุ 5 เดือนถึง 1 ปี ท้องอืดร้องปวดท้องเป็นระยะ ถ่ายเป็นเลือดสีดำแดงปนมูกหรือไม่ก็ได้ [ current Jelly stool ] ควรนึกถึงภาวะลำไส้กลืนกัน       เด็กวัยก่อนเข้าเรียนช่วงอายุ 2-3 ขวบอาจมีเลือดสดออกมากทางทวารหนักมากจนช็อกโดยไม่มีอาการปวดท้อง เป็นอาการเฉพาะจากลำไส้ส่วนเกินMeckel's diverticulum ที่มีเนื้อเยื่อกระเพาะหลั่งน้ำย่อยทำให้ลำไส้เป็นแผล ถ้าเด็กมีโรคประจำตัวเช่นโรคตับแข็งจะเป็นริดสีดวงเพราะแรงดันเลือดพอทัลสูง [ portal hypertension ]       สาเหตุอื่นที่พบไม่มาก เช่น เนื้องอกหลอดเลือดแดงฝอยที่ผนังลำไส้ [ hemangioma ] มักมีรอยโรคที่ผิวหนังร่วมด้วย เรียกว่า Blue rubber nevus bleb syndrome       เด็กที่มารักษาที่โรงพยาบาลรามาธิบดีด้วยเรื่องเลือดออกทางทวารหนักในระยะเวลา 10 ปีที่ผ่านมา, มีสาเหตุต่างจากรายงานของต่างประเทศ เฉพาะบางโรค ภาวะรูก้นฉีกพบบ่อยที่สุดในเด็กแรกเกิดถึง 5 ปี แบ่งตามความถี่ของโรคที่มาตามช่วงอายุตามลักษณะของโรคดังนี้ วัยแรกเกิดถึงอายุ 1 เดือน รูก้นฉีก ลำไส้อักเสบชนิด [ necrotizing enterocolitis ] อ่านภาวะฉุกเฉินทางช่องท้องในเด็กแรกเกิด ลำไส้หมุนเฉียบพลัน [ mid gut volvulus ] เป็นภาวะฉุกเฉินในเด็กแรกเกิด ต้องผ่าตัดเร่งด่วน เลือดออกเพราะการแข็งตัวของเลือดผิดปกต ิ อายุ 1-12 เดือน รูก้นฉีก ลำไส้กลืนกัน ลำไส้เน่าจากสาเหตุอื่น เช่นลำไส้หมุนบิด อายุ 1-2 ปี รูก้นฉีก ก้อน polyps ลำไส้กลืนกัน Meckel's diverticulum อายุมากกว่า 2 ขวบ รูก้นฉีก ลำไส้อักเสบจากการติดเชื้อ เนื้องอกเส้นเลือด [ Hemangioma ] ประวัติมีความสำคัญช่วยแยกโรค สังเกตอาการและประวัติดังนี้ ปริมาณเลือดที่ออก ระยะเวลาที่เป็น สีเลือด แดงสด , คล้ำ , มูกปนเลือด , เลือดฉาบอุจจาระ , เลือดปนอุจจาระ ก้อนยื่นออกร่วมกับเลือด มีอาการลำไส้อุดตัน หรือปวดท้องร่วมด้วย การตรวจร่างกาย       ถ้าเลือดออกมากและมีสีดำคล้ำร่วมควรใส่ nasogastric tube เพื่อแยกเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบนด้วย       ตรวจรูก้นใช้นิ้วแยกรูก้นจะพบรอยแยกของแผล หรือมีติ่งที่รูก้น [ รูป ] ที่กลางติ่งมีร่องแผลในกรณีเป็นเรื้อรัง ไม่ต้องใช้นิ้วล้วงรูก้น เพราะเด็กจะเจ็บรูก้นมาก ถ้าไม่พบแผลใช้นิ้วล้วงรูก้นตรวจ ลักษณะอุจจาระ,ก้อนเนื้อ polyps       ตรวจคลำหน้าท้อง ถ้าท้องอืด กดเจ็บ นึกถึงสาเหตุลำไส้อุดตันหรือลำไส้อักเสบ เด็กเล็ก หรือเด็กที่ไม่ร่วมมือควรทำ proctoscope โดยดมยาสลบ หรือทำ sigmoidoscope สามารถตรวจพบพยาธิสภาพได้ดีกว่า แต่ต้องเตรียมลำไส้ 1-2 วันก่อนตรวจ       X-ray โดยการสวนแป้ง barium enema ช่วยวินิจฉัย polyps ที่นิ้วล้วงไม่ถึง , ลำไส้กลืนกัน       Technichium scan ช่วยวินิจฉัยเนื้อเยื่อกระเพาะที่ Meckel's diverticulum รูก้นฉีก       พบ บ่อยมากช่วงอายุเดือนแรก เด็กถ่ายเป็นเลือดติดอุจจาระ หรือพบเป็นหยดเลือดที่ผ้าอ้อม เด็กกลั้นอุจจาระเพราะเจ็บก้น มีลักษณะเป็นแผลตั้งแต่ dentate line เป็นแนวยาวลงมาถึงขอบนอกรูก้น anal verge ระยะแรกเป็นแผลตื้นขอบไม่ชัดเจน ถ้าเป็นเรื้อรังจะตรวจพบเป็นติ่งที่ขอบรูก้น และอาจมีการติดเชื้อร่วมเกิดเป็น หนอง สาเหตุ       เกิด จากอุจจาระแข็ง หรือก้อนใหญ่ทำให้รูก้นฉีก อาจเกิดตามหลังท้องเสียเพราะขณะท้องเสียเด็กถ่ายรุนแรงทำให้เนื้อเยื่อรูก้น ขยายตัวฉับพลันฉีกขาด อาจเกิดจากการติดเชื้อบริเวณ anal crypts ทำ ให้เกิดแผล เกิดจากการใช้ยาสวนก้นให้ถ่ายอุจจาระบ่อยๆ ทำให้ระคายเคืองเกิดเป็นแผล เด็กเจ็บก้นต่อมากลั้นอุจจาระทำให้อุจจาระแข็งและก้อนใหญ่ทำความบาดเจ็บซ้ำ เติมมากขึ้น ในเด็กหูรูด internal sphincter ค่อนข้างหดเกร็งทำให้เป็นแผลง่าย การตรวจวินิจฉัย       จากประวัติลักษณะของเลือดที่ฉาบกับอุจจาระ เด็กท้องผูกและชอบกลั้นอุจจาระ เมื่อใช้นิ้วแหวะแก้มก้นออกจะพบรอยแผลบริเวณฝีเย็บ 6 และ 12 นาฬิกาเพราะเป็นบริเวณที่มีเนื้อเยื่อยืดได้น้อยจึงฉีกขาดง่าย เด็กหญิงเกิดการฉีกขาดด้านหน้า anterior fissure เพราะรอยต่อฝีเย็บปากช่องคลอดและรูก้นเป็นตำแหน่งง่ายต่อการฉีกขาดส่วนในเด็กชายมักฉีกขาดด้านหลัง posterior fissure ไม่ควรใช้ proctoscope หรือนิ้วใส่รูก้นเพราะทำให้เจ็บมาก อาจใช้ nasnal speculum ทาเยลลี่ ใส่รูก้นถ่างขยายเพียงเล็กน้อยสังเกตฝีเย็บด้านหน้าและด้านหลังจะทำให้เห็นรอยแผลได้ ถ้ามีติ่งที่รูก้นเกิดจากแผลเรื้อรังเรียก chronic anal fissure การรักษา       เด็กเล็กมักหายเองได้ ทาด้วยยาชาที่รูก้น และขยายรูก้นเบา ๆ ด้วยนิ้ว ให้ยาทำให้อุจจาระนิ่ม เช่น emulsion liquid paraquin หมั่น แช่ก้นในน้ำอุ่นเพื่อให้หูรูดคลายตัวแนะนำเรื่องอาหารในเด็กโต เช่นผลไม้ ผัก ให้ยาแก้อักเสบถ้าติ่งแผลบวมแดง ไม่ควรสวนให้เด็กถ่ายอุจจาระจะทำให้แผลขยายมากขึ้น ถ้ารักษานานถึง 6 เดือนหรือเป็นกรณีที่เป็นติ่ง [chronic anal fissure ] ควรผ่าตัดติ่งออกและทำ lateral internal sphincterotomy หรือรักษาประคับประคองด้วยการขยายรูก้นด้วยนิ้วจนแผลหาย ลำไส้เน่า Necrotizing enterocolitis       อาจทำให้เด็กถ่ายเป็นเลือด แต่จะมีอาการท้องอืดร่วมด้วยเกือบทุกราย เกิดจากหลายสาเหตุ พยาธิสภาพมีลักษณะการขาดเลือดของเนื้อเยื่อ mucosa ของลำไส้ เพราะเลือดไหลไปเลี้ยงอวัยวะส่วนอื่นที่สำคัญกว่า [shunting away of blood from splanchnic circulation ] แล้ว มีการติดเชื้อซ้ำเติมทำให้ลำไส้เน่าและลำไส้ทะลุเกิดการติดเชื้อรุนแรงมาก ขึ้น โรคนี้เกิดง่ายกับเด็กแรกคลอดที่ไม่ครบกำหนดเพราะลำไส้ไม่ทนต่อการขาดอ็อกซิ เจน พบน้อยในเด็กอายุมากกว่า 1 เดือน       สาเหตุที่อ็อกซิเจนมาเลี้ยงลำไส้น้อยลงเช่น มีพยาธิสภาพที่ปอด เป็น respiratory distress syndrome, เด็กขาดอ็อกซิเจนเพราะคลอดยาก, สวนหลอดเลือดสายสะดือ , ถ่ายเลือด , ท้อง เสียเสียเลือดฉับพลัน หรือให้นมที่ความเข้มข้นสูง เป็นตัวกระตุ้นที่สำคัญ เลือดที่ออกจากลำไส้อาจมีขนาดน้อยมองไม่เห็นด้วยตาเปล่า หรืออาจออกมากจนช็อก การวินิจฉัย       ประวัติดังกล่าวข้างต้น ตรวจร่างกายเด็กมีอาการท้องอืด มีเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนล่าง       ภาพ x-ray มีลักษณะลำไส้ขยาย มีฟองอากาศในผนังของลำไส้ [ pneumatosis intestinalis ] และ เส้นเลือดดำพอทัล [ portal vein ] การรักษา       รักษาต้นเหตุที่ทำให้เด็กเป็นโรคให้เด็กได้รับอ็อกซิเจนเพียงพอ, ให้ยาปฏิชีวนะ , ให้สารประกอบของเลือด , , และผ่าตัดถ้าลำไส้ทะลุ ควรยกลำใส้ส่วนดีเปิดที่หน้าท้องไว้ก่อน ถ้าตัดต่อลำไส้ทันทีมักเกิดการทะลุซ้ำ ก้อนติ่งเนื้อในลำไส้ polyp       ทำให้เลือดออกจากรูก้นมีลักษณะสีคล้ำปนกับอุจจาระอาจมีมูก เลือดที่ออกมักจำนวนไม่มากจนทำให้เกิดอาการจากการเสียเลือด ถ้าก้อน polyp อยู่ต่ำอาจยื่นออกจากรูก้นเวลาถ่ายอุจจาระ ก้อน polyps ในเด็กมักเป็นชนิดไม่ร้ายแรง juvenile polyps ส่วนน้อยเป็น polyps ชนิดพิเศษที่มีความผิดปกติอื่นร่วม Juvenile Polyps       เป็นก้อน polyps ที่เกิดมากที่สุดในเด็ก 75% อยู่ในลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย rectum ที่ล้วงด้วยนิ้วและเด็ดออกได้ 50-60 % มีหลายก้อน เด็กชายเป็นมากกว่าเด็กหญิง ช่วงอายุที่ปรากฏอาการประมาณ 3-7 ปี เชื่อว่าเกิดจากการอักเสบของเนื้อเยื่อลำไส้ เกิดเป็นลักษณะ cyst มีก้านประกอบด้วยเซลเนื้อเยื่อลำไส้ใหญ่ ก้อนมีลักษณะเรียบ มันสีแดงอ่อน ส่วนปลายแตกทำให้เลือดออกเพราะเลือดมาเลี้ยงไม่ถึง ในก้อนมีน้ำ mucous บางคนเรียก cystic polyps , retention polyps หรือ inflamatory polyps ไม่เปลี่ยนเป็นมะเร็ง การวินิจฉัย       เด็ก มีประวัติเลือดออกทางรูก้นอาจมีมูกปน ไม่เจ็บรูก้นเวลาถ่ายอุจจาระ ต่างจากรูก้นฉีก บางครั้งมีก้อนออกนอกรูก้นเวลาเบ่ง อาจทำให้เด็กเบ่งบ่อยทำให้เนื้อเยื่อ mucosa ยื่นออกนอกรูก้นชาวบ้านเรียกว่าดากไหล [ prolapse rectum ] อาจทำให้ปวดท้องเป็นพักๆ หรือทำให้เกิดลำไส้กลืนถ้าเป็นที่ลำไส้ส่สนบน ถ้านิ้วล้วงไม่พบก้อนควรทำ barium enema วินิจฉัย การรักษา       มักหลุดออกได้เอง ถ้านิ้วล้วงถึงอาจเด็ดออกได้ ถ้าก้าน polyps ใหญ่ผูกก้านแล้วจึงตัดออก ถ้าก้อน polyps ออกแล้วยังมีเลือดออกต้องนึกว่ามีก้อนที่ลำไส้ส่วนสูงกว่า ถ้า polyps เป็น cyst มี mucous อยู่ข้างในแสดงว่าเป็น juvenile polyps หรือส่งตรวจเป็น juvenile polyps ไม่ต้องตรวจเพิ่มเติมเพราะจะหลุดออกเองได้       ถ้าชิ้นเนื้อเป็น adenomatous polyps หรือถ้าล้วงด้วยนิ้วไม่พบก้อนควรทำ barium enema วินิจฉัย แล้วจึงส่องกล้องทำ sigmoidoscopy หรือ colonoscopy เพื่อตัดก้อนเนื้องอกออก แล้วแต่ตำแหน่งของ polyps ก้อน adenomatous polyps เป็นต้นเหตุของมะเร็งถ้าปล่อยทิ้งไว้ ก้อนเนื้อหลายก้อนในลำไส้ Diffuse       Gastrointestinal Juvenile Polyps       พบก้อนเนื้อ polyps ชนิด juvenile จำนวน มากในลำไส้ใหญ่ และอาจมีในลำไส้เล็กด้วย เด็กจะมีอาการเลือดออกทางทวารหนัก อาจออกครั้งละมากๆ มีมูกปน ถ่ายเหลว เรื้อรัง ขาดอาหาร โปรตีน ซีด หรือเกิดดากไหล prolapse rectum การรักษา       อาจต้องตัดลำไส้ใหญ่ส่วนที่มีพยาธิสภาพทิ้งแล้วทำ endorectal ileal pullthrough ร่วมกับทำ ileal pouch ถ้าก้อนเนื้อ polyps มีพยาธิสภาพเป็น adenomatous polyps ต้องตรวจคนในครอบครัวอาจเป็นด้วย familial adenomatous polyposis และต้องติดตามการเปลี่ยนแปลงอาจเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ adenocarcinoma       เด็กอาจมีก้อน polyps ร่วมกับปานหรือไฝดำตามผิวหนังและในปากจัดเป็น syndrome เช่น       Peutz- Jeghers- Syndrome มีการถ่ายทอดแบบ autosomal dominant inheritance with variable penetration มีก้อนเนื้องอก polyps ชนิด juvenile ในลำไส้เล็กมากมาย และมีเม็ดสี pigment spots ตามที่ต่างๆ ของร่างกาย เช่น ริมฝีปาก เหงือก ช่องปาก ลิ้น หรือฝ่ามือ มีอัตราการเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็ง 2-3% เพราะมี adenomatous polyps ร่วม ในผู้ป่วยหญิงอาจเกิดมะเร็งของรังไข่ 14 % ในชายมีรายงานของมะเร็งอัณฑะร่วมด้วย เด็กที่เป็นจะมีอาการปวดท้องเป็นๆ หายๆ ถ่ายเป็นเลือด หรือลำไส้กลืนกัน การรักษา       รักษาประคับประคอง ถ้ามีข้อบ่งชี้การผ่าตัด เช่นลำไส้กลืนกัน เปิดลำไส้ ตัด polyps ออก ไม่ควรดัดลำไส้จำนวนมากทิ้ง เพราะอาจทำให้เกิด short bowel syndrome Familial Adenomatous Polyposis and Gardner's Syndrome       ถ่ายทอดทางกรรมพันธ์แบบ autosomal dominant พบก้อน polyps ชนิด adenoma จำนวนมากในลำไส้ใหญ่ 6% ในเด็กอายุน้อยกว่า 13 ปี พบมะเร็งของลำไส้ใหญ่ร่วมด้วยเมื่ออาการปรากฏ ผู้ใหญ่อายุมากกว่า 40 ปีมีเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ร่วมถึง 80% ส่วน Gardner's syndrome พบ osteomas โดยเฉพาะที่ mandible และ desmoid tumor หรือ soft tissue tumor ชนิดอื่น ร่วมด้วย ถ้าพบมะเร็งสมอง เช่น medulloblastomas หรือ glioblastomas เรียกว่า Turcot Syndrome ควรตรวจบุคคลในครอบครัว และติตสมอย่างใกล้ชิด การรักษา       ต้องตัดลำไส้ใหญ่ออกและเลาะ mucosa ของ rectum ออกทั้งหมด ดึงลำไส้เล็กส่วน ileum ลงมาต่อแบบ endorectal pullthrough ร่วมกับทำ ileal pouch Adenocarcinoma       พบน้อยมากในเด็ก มักเป็นในเด็กอายุมากกว่า 10 ปี เด็กจะมีอาการ ปวดท้อง อาเจียน น้ำหนักลด และถ่ายเป็นเลือด มักไม่มีประวัติกลุ่ม Familial Adenomatous Polyposis , ulcerative colitis หรือ ประวัติครอบครัว การรักษา       ต้องผ่าตัดออกเช่นเดียวกับผู้ใหญ่ การพยากรณ์โรคไม่ดี อัตรารอดชีวิต 5 ปีน้อยกว่า 10 % รูเหนือกระดูกก้นกบ Pilonidal sinus       พบรูตรงกลางระหว่างแก้มก้น อาจ พบที่รักแร้ สะดือ หรือร่องนิ้วก็ได้ เกิดจากการหวำตัวของเนื้อเยื่อผิวหนังลงลึกลงไป เป็นสะสมของขน ไขมัน เหงื่อ ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรัง สาเหตุ       เชื่อว่าอาจเป็นแต่แรกเกิด เพราะมีเนื้อเยื่อบางอย่างหลงเหลือ เช่น Sexual gland , Spina bifida scars และ neural rests อาจปรากฏอาการตอนโตก็ได้ จากผลชิ้นเนื้อพบหลักฐานเป็นท่ออาจติดกับกระดูกก้นกบร่วมกับมีขน เหงื่อหรือ ไขมันสะสมทำให้เกิดการติดเชื้อ อาการแสดง       ตรวจพบรูบริเวณร่องก้นเหนือกระดูกก้นกบ บวมเป็นก้อนมีขน หรือสิ่งคัดหลั่งไหลออกมาจากรูนั้น อาจมีอาการติดเชื้อซ้ำ มักติดเชื้อ Streptococci และ Staphylococci albi เป็นหนองแตกทะลุ การรักษา       ระยะติดเชื้อเฉียบพลันเป็นหนองต้องผ่าเปิดเอาหนองออก ทำแผล รอ 4-6 อาทิตย์เมื่อแผลแห้งจึงผ่าตัดเลาะท่อหรือ Granulation tissue ออก เย็บแผลปิดหลังผ่าตัดทันทีอาจทำเมื่อไม่มีการติดเชื้อหรือ ปล่อยให้แผลค่อยๆหายเอง [ Lord-Millar Technique ] การรักษาแผลหลังผ่าตัด       เปิดแผลภายใน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด ถ้าติดเชื้อล้างแผลวันละ 2-3 ครั้งเปิดให้แผลแห้ง อาจเป่าด้วยเครื่องเป่าผม ตัดขนรอบแผลแผลมักหายภายใน 3-4 อาทิตย์

ไส้เลื่อนขาหนีบและถุงอัณฑะในเด็ก indirect inguinal hernia

การวินิจฉัยและรักษา

ไส้เลื่อนขาหนีบและถุงอัณฑะในเด็ก ไส้เลื่อนคือปรากฏการณ์ที่อวัยวะหรือส่วนของอวัยวะยื่นผ่านเข้าช่องเปิดของเนื้อเยื่อหรือถุงซึ่งปกติควรปิดแต่ไม่ปิด ไส้เลื่อนขาหนีบและถุงอัณฑะ       พบในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิง มีแนวโน้มที่จะเป็นในครอบครัวเดียวกัน เช่นพ่อกับลูกชาย แม่กับลูกสาว อุบัติการณ์ 0.8-4.4 %       เด็กคลอดก่อนกำหนดเป็นมากกว่าเด็กคลอดครบกำหนด มีรายงานเด็กน้ำหนักคลอดต่ำกว่า 1000 กรัมเป็นไส้เลื่อนถึงร้อยละ 30       ไส้เลื่อนเด็กชายเกิดจากช่องต่อระหว่างถุงช่องท้องและถุงหุ้มอัณฑะ เด็กหญิงเกิดจากช่องต่อของถุงช่องท้องกับเส้นเอ็นของมดลูก ช่องต่อนี้จะปิดก่อนคลอดหรือหลังคลอดก็ได้        ต่างจากผู้ใหญ่ ไส้เลื่อนของผู้ใหญ่เกิดจากผนังกล้ามเนื้อหน้าท้องส่วนล่างไม่แข็งแรง       ใน ทารก การหอบ ไอ ท้องผูกเรื้อรัง เด็กร้องแล้วกลั้น ทำให้แรงดันในช่องท้องเพิ่ม ถ้าท่อไม่ปิดอาจทำให้ลำไส้ หรือรังไข่ หรือไขมันของลำไสไหลลงถุง อาจถูกกล้ามเนื้อรอบถุงบีบรัด       ไส้เลื่อนปรากฏอาการตั้งแต่แรกเกิดหรือตอนโตก็ได้       ไส้เลื่อนเด็กเกิดภาวะแทรกซ้อนบ่อยและอันตรายกว่าผู้ใหญ่ อวัยวะที่ไหลลงถุงถูกรัดด้วยกล้ามเนื้อหน้าท้องทำให้เด็กเจ็บปวด ปวดท้อง อาเจียน ทำให้ลำไส้อุดตัน ้บวม เน่าถึงชีวิต ถ้าเป็นอวัยวะอื่นเช่นรังไข ่เด็กจะปวดท้องรุนแรง       ไส้เลื่อนในทารกมีโอกาสถูกบีบรัดถึง 28% ดังนั้นถ้าเด็กเป็นไส้เลื่อนต้องรีบผ่าตัด ถ้าไส้เลื่อนอุดตันฉับพลันดันกลับไม่ได้ต้องผ่าตัดฉุกเฉิน       ถ้าพบว่าลูกมีอาการบวมๆยุบๆบริเวณโคนขาหนีบ ถุงอัณฑะ บ่นเจ็บข้างอวัยวะเพศ หรือข้างแคมใหญ่ในเด็กหญิง ควรพบกุมารศัลยแพทย์ ประวัติและตรวจร่างกายเพียงพอต่อการวินิจฉัยโรคหากตรวจโดยกุมารศัลยแพทย์ ไม่จำเป็นต้องใช้วิธีการตรวจพิเศษช่วย ถุงน้ำอัณฑะ Hydrocoel       ้อัณฑะบวม มีลักษณะเป็นถุงน้ำใสเมื่อส่องด้วยไฟฉาย ไม่มีอาการเจ็บปวด       สาเหตุคล้ายกับไส้เลื่อน เพียงแต่ช่องของถุงเล็ก ทำให้น้ำในช่องท้องเท่านั้นที่ไหลลงถุงหุ้มอัณฑะ ก้อนมักบวมมากขึ้นตอนสายๆ เช้าหลังเด็กตื่นนอนมักยุบลง ถุงน้ำอัณฑะอาจหายเอง ถ้าอายุ 2 ขวบไม่หายจึงผ่าตัด       ถุงน้ำอีกชนิดมักพบตั้งแต่แรกเกิดโดยช่องต่อกับช่องท้องอาจปิดไปแล้วหรือเล็กมาก คลำได้เป็นก้อนทำให้ดูเหมือนว่ามีอัณฑะ 2 เม็ด ในถุงข้างเดียวกัน มักหายเองก่อนอายุ 2 ขวบ ถ้าไม่หายอายุ 1-2 ขวบควรผ่าตัด ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากเนื้องอกอัณฑะ ควรผ่าตัดรักษาไส้เลื่อนเมื่อไร       ไส้เลื่อนขาหนีบหรือถุงอัณฑะอันตราย ควรรีบผ่าตัดไม่ว่าเด็กจะอายุเท่าไรก็ตาม       ถ้าตรวจพบแรกคลอดก็ควรทำผ่าตัดก่อนเด็กกลับบ้าน อันตรายจากการผ่าตัดเด็กเล็กๆ โดยกุมารศัลยแพทย์แทบจะไม่เกิดขึ้นเลย ถ้าเด็กตัวเล็กมาก หรือคลอดไม่ครบอาจฉีดยาชาเฉพาะที่ไม่ต้องดมยาสลบก็ผ่าตัดได้       ถ้าเกิดไส้เลื่อนขาหนีบบีบรัดฉับพลัน ให้เด็กนอนก้นสูงประมาณ 45 องศา ปลอบเด็กสงบ ลำไส้อาจไหลกลับเข้าช่องท้องเองได้ ควรพาลูกส่งโรงพยาบาลหมอจะช่วยให้ยาเพื่อให้ลูกสงบหรือหลับ ทำให้ผนังหน้าท้องหย่อน ไส้เลื่อนไหลกลับคืนสู่ช่องท้องได้ ถ้าไม่ได้ผลต้องผ่าตัดด่วน       ไส้เลื่อนในเด็กถ้าผ่าตัดแล้วควรจะหายขาด ถุงอัณฑะอาจยังบวมหลังผ่าตัด อันตรายไม่น่าจะเกิดขึ้นหากทำโดยกุมารศัลยแพทย์ การเลื่อนเวลาการผ่าตัดออกไป อาจทำให้เด็กเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรง วิธีการผ่าตัด       มักต้องดมยาสลบ ต้องแก้ปัญหาได้ถ้าลำไส้ไหลลงถุง หรือ้ถูกบีบรัดหรือติดแน่นกับผนังของถุงไส้เลื่อน การผ่าตัดในเด็กหญิงง่ายกว่าเด็กชาย ถุงไส้เลื่อนเด็กหญิงไม่ติดกับอวัยวะสำคัญมากนักอาจมีรังไข่ไหลเลื่อนติดกับถุงไส้เลื่อนต้องรู้วิธีเย็บกลับเข้าไปให้รังไข่อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม ถ้าแพทย์ไม่ชำนาญอาจผูกถุงไส้เลื่อนรวมกับรังไข่ได้ ถุงไส้เลื่อนเด็กชายติดกับท่อนำอสุจิ และหลอดเลือด ถ้าพลาดหนีบหรือตัดท่อนำอสุจิอาจทำให้เป็นหมันได้       กุมารศัลยแพทยเปิดแผลผ่าตัดเล็กๆประมาณ 2 เซนติเมตร บริเวณรอยพับของท้องส่วนล่างใกล้ขาหนีบ แล้วเปิดเข้าผนังพังผืดของกล้ามเนื้อ ถุงไส้เลื่อนจะอยู่ใต้พังผืดของกล้ามเนื้อชั้นแรกของผนังหน้าท้อง ในเด็กชายต้องแยกถุงไส้เลื่อนออกจากท่อนำอสุจิและหลอดเลือดของอัณฑะ เด็กหญิงถุงไส้เลื่อนติดกับ Round ligament of uterus เลาะ ถุงไส้เลื่อนขึ้นไปชิดผนังหน้าท้องแล้วเย็บผูกปิดช่องของถุง ในผู้ใหญ่ต้องเย็บซ่อมผนังช่องท้อง ในเด็กไม่ต้อง การเลาะถุงใส้เลื่อนต้องอาศัยความชำนาญเพราะถ้าถุงขาดอวัยวะในช่องท้องเช่น ลำไส้ จะไหลลงมาทำให้การผ่าตัดเย็บปิดถุงเป็นไปด้วยความลำบาก ถ้าเย็บถุงไม่หมดจะทำให้เป็นซ้ำ พบได้บ่อยๆถ้าทำโดยแพทย์ที่ไม่ชำนาญ และการผ่าตัดครั้งที่สองยิ่งยากขึ้น กุมารศัลยแพทย์อาจส่องกล้องเย็บปิดรูไส้เลื่อนให้เด็ก ส่องกล้องทางสะดือ สามารถตรวจช่องท้องด้านตรงข้ามตรวจว่ามีไส้เลื่อนหรือไม่ ถ้ามีก็เย็บปิดในคราวเดียวกัน ผู้เขียนทำให้ทั้งเด็กชายและเด็กหญิงประมาณ 7-8 รายที่รามาธิบดีได้ผลดีไม่เป็นซ้ำ ไม่เห็นแผลหลังผ่าตัด พ่อแม่พอใจมาก เสียเงินเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ต้องถามหมอก่อนเคยทำหรือไม่เพราะต้องสามารถเย็บผูกไหมด้วยเครื่องมือผ่านทางท่อในช่องท้องได้ ่       การผ่าตัดโดยทั่วไปข้างละ15 นาทีก็เสร็จ รวมขั้นตอนการดมยาสลบก็ไม่เกิน 1ชั่วโมง หมอจะฉีดยาแก้ปวดเฉพาะที่ตอนผ่าตัด และให้ยาแก้ปวดกลับไปทานที่บ้าน ก็เพียงพอ ไม่จำเป็นต้องทานยาฆ่าเชื้อ หลังผ่าตัด 2-3 วันสามารถไปโรงเรียนได้ แผลผ่าตัดเย็บด้วยไหมละลายใต้ผิวหนัง ไม่ต้องตัดไหม 5-7 วันเปิดแผลผ่าตัดได้       ไส้เลื่อนในเด็กป้องกันไม่ได้ ถ้าจะเกิดก้ต้องเกิด ถ้ามีข้อสงสัยต้องการรายละเอียดเพิ่มเติมก็สอบถามหมอได้

ทารกตาเหลืองตัวเหลือง (ดีซ่าน)

พบบ่อยอาจเกิดจากเม็ดเลือดแดงแตก โรคติดเชื้อ ตับทำงานผิดปกติ

ทารกแรกคลอดมีโอกาสตาเหลือง 50% ยิ่งถ้าคลอดก่อนกำหนดอาจมากถึง 70% มักหายเอง แต่ต้องระวังบางรายต้องผ่าตัดแก้ไข       ผลการตรวจเลือดดูการทำงานของตับช่วยบอกสาหตุของดีซ่านได้คร่าวๆ   1. เซลตับบวม ทำให้น้ำดีไหลช้า เช่นตับอักเสบ หรือโรคทางเมตตาโบลิก metabolic diseases   2. มีการอุดกั้นท่อน้ำดีเช่นโรคท่อน้ำดีตีบ ท่อน้ำดีโป่งพอง น้ำดีข้นอุดท่อน้ำดี   3. เม็ดเลือดแดงแตก       ทารกตาเหลืองที่มีอาการร่วมดังต่อไปนี้ต้องนึกโรคที่ต้องผ่าตัด ตาเหลืองนานกว่า 2-3 อาทิตย์ อย่ารอช้าเด็ดขาด อุจาระซีด อาจเป็นเพราะท่อน้ำดีอุดตันต้องผ่าตัดเร็วที่สุดก่อนเด็กอายุ 2 เดือน คลำได้ก้อนในท้อง เพราะท่อน้ำดีโป่งพอง ท้องบวมมีน้ำในท้อง อาจเกิดจากท่อน้ำดีทะลุน้ำดีรั่วเข้าช่องท้อง       อัลตร้าซาวด์หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่วยบอกภาวะท่อน้ำดีโป่งพอง วินิจฉัยนิ่ว หรือตะกอนในถุงน้ำดีได้ ไม่สามารถแยกภาวะตับอักเสบจากท่อน้ำดีตีบ       การฉีดสีแสกนตับ DISIDA scan สามารถแยกโรคท่อน้ำดีตีบได้แน่นอน ต้องรีบทำอย่ารอช้าเป็นอาทิตย์ ทำวันเดียวก็บอกได้ว่าไม่ใช่ท่อน้ำดีตีบ ถ้าดำเนินการมาถึงขั้นนี้ยังแยกโรคท่อน้ำดีอุดตันไม่ได้ควรนำเด็กไปผ่าตัดฉีดสี จะบอกได้แน่นอนว่าท่อน้ำดีตีบตันหรือไม่       โรคท่อน้ำดีตีบในเด็กทารก Biliary atresia มีการตีบตันของท่อน้ำดีส่วนนอกตับอาจเป็นทั้งหมดหรือเฉพาะส่วน       อุบัติการณ์ ประมาณ 1:8000 ถึง 1:14000 ในเด็กคลอดมีชีวิต พบมากในเด็กทางตะวันออก เช่น ญี่ปุ่น ประเทศไทยพบมากเช่นกัน ถ้าวินิจฉัยและผ่าตัดช้าเมื่ออายุมากกว่า 2 เดือน เด็กมักไม่หาย สาเหตุ       ยังไม่ทราบแน่ชัด การอักเสบในครรภ์ หรือ หลังคลอดอาจเป็นสาเหตุ ไม่มีหลักฐานทางสภาวะแวดล้อมหรือพบเชื้อโรคที่แน่นอน บางรายงานพบความสัมพันธ์กับการใช้ยาคุมกำเนิดระหว่าง ตั้งครรภ์ การอักเสบมักเกิดมากที่สุดที่ท่อน้ำดีใต้ตับ ความรุนแรงขึ้นกับระยะของโรค อาการแสดง       ทารกมักพบอาการตาเหลืองหลังคลอด 2-3 อาทิตย์และอุจจาระซีด ระยะแรกเกิดหลังคลอด 2-3 วันแรกอุจจาระอาจมีสีเหลืองแต่จะค่อยๆซีดลง ถ้าไม่นึกถึงอาจวินิจฉัยไม่ได้ มีเด็กหลายคนพ่อแม่พบหมอเรื่องตาเหลืองตลอด หมอก็ยังไม่ตรวจวินิจฉัยให้เสียทีสุดท้ายเด็กตับแข็งมาก ต้องรักษาด้วยการปลุกถ่ายตับ       กลุ่มที่เป็นแต่กำเนิดจะพบความผิดปกติอื่นร่วมด้วยเช่นม้ามเป็นก้อนเล็กๆหลายก้อน หัวใจกลับซ้ายขวา อาจเกิดช่วงแรกของตัวอ่อน ทำให้มีอาการดีซ่านเร็วหลังคลอด การผ่าตัดมักไม่ได้ผล       เด็กมักมีประวัติคลอดครบกำหนด น้ำหนักปกติ แข็งแรง มักสังเกตุว่าเด็กตาเหลืองและมีอุจจาระซีดช่วงอาทิตย์แรก หรืออาจเกิดอาทิตย์ที่ 2-3 อุจจาระค่อยๆซีดมากขึ้นจนซีดไม่มีสี รายที่อุจจาระมีสีเหลืองบ้างเกิดจากเนื้อเยื่อลำไส้หลุดติดกับอุจจาระ เด็กอาจมีอาการคันและกระวนกระวาย       ลำไส้ดูดซึมวิตามิน ที่ละลายในไขมันไม่ได้เพราะขาดน้ำดี ระยะแรกการสังเคราะห์โปรตีนยังปกติ เมื่อตับเสียมากการแข็งตัวเลือดจะผิดปกติ       ถ้าไม่ได้รับการผ่าตัดให้น้ำดีไหลลงลำไส้ กรดน้ำดีคั่งทำลายเซลตับทำให้ตับแข็ง ท้องโต มีน้ำในท้อง ติดเชื้อง่าย เด็กที่ไม่ได้รับการผ่าตัดจะเสียชีวิตภายใน 1- 1/2 ปี ถ้าผ่าตัดแล้วไม่หายเหลืองพยาธิสภาพของตับและโรคแทรกซ้อนเป็นตัวกำหนดอายุ สุดท้ายต้องเปลี่ยนตับ การรักษา       เด็กควรได้รับการผ่าตัดแก้ไขก่อนอายุ 2 เดือน มีความสำคัญต่อการพยากรณ์โรคมาก ถ้าอายุมากกว่า 4 เดือน ตับเสียมากแล้ว หรือมีน้ำในช่องท้อง การผ่าตัดจะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน ไม่ทำให้เด็กอายุยาวนานขึ้นควรรักษาแบบประคับประคองรอการเปลี่ยนตับ วิธีการผ่าตัด       เริ่มโดยกุมารศัลยแพทย์ชาวญี่ปุ่น Professor Kasai รายงานเมื่อปี ค.ศ. 1959 ศัลยแพทย์ ต้องมีความคุ้นเคยกับการเลาะตำแหน่งใต้ตับ ตัดชิ้นเนื้อนี้ลึกไม่เกิน 1 เซนติเมตรเป็นตำแหน่งที่ท่อน้ำดีมารวมกันเป็นจำนวนมาก นำลำไส้เล็กส่วนต้นไปต่อ การผ่าตัดก่อนเด็กอายุ 2 เดือนทำให้เด็กหายเหลืองได้ถึง 90 %, ก่อน 3 เดือนหายเหลือง 70 % ถ้านานกว่า 3 เดือนผลการผ่าตัดจะขึ้นกับพยาธิสภาพของตับและขนาดของท่อน้ำดีเล็กๆที่ขุดได้ ปัญหาหลังการผ่าตัดและภาวะแทรกซ้อน   1. เด็กไม่หายเหลือง เพราะการต่อไม่ถูกตำแหน่ง หรือผ่าตัดเมื่อเด็กอายุมาก   2. ติดเชื้อท่อน้ำดี เป็นปัญหาสำคัญภายหลังการผ่าตัด เกิดจากน้ำดีคั่งในตับเพราะไหลลงรอยที่ต่อกับลำไส้ไมดี ทำให้ติดเชื้อ ทำให้เด็กมีไข้ อุจจาระซีด พบหลังทำผ่าตัด 50-90% ทำให้ ี้ตับทำงานเลวลงอย่างต่อเนื่อง มักเกิดในช่วงปีครึ่งหลังผ่าตัด ตับยังคงมีปัญหาภายหลังผ่าตัด ขึ้นกับน้ำดีไหลได้ดีหรือไม่ ทำให้มีโรคแทรกซ้อนเช่นหลอดเลือดหลอดอาหารโป่งพองเลือดออกจากหลอดอาหาร       โรงพยาบาลรามาธิบดี ทำการผ่าตัดทารกโรคท่อน้ำดีตีบได้ผลดีมานานกว่า 25 ปี การรักษา 5 ปีที่ผ่านมาทีได้ผลดีมากีเพราะการเอกซเรย์แสกนตับสามารถทำเสร็จภายใน 1-2 วัน พบว่าเด็กที่ผ่าตัดก่อนอายุ 2 เดือน 8 รายหายเหลืองทั้งหมด เด็กที่ผ่าตัดระหว่างอายุ 2-3 เดือน 9 ราย หายเหลือง 5 ราย อีก 4 รายค่าความเหลืองลดลงเกือบปกติ เด็กที่ได้รับการผ่าตัดอายุมากกว่า 3 เดือน 8 รายความเหลืองลดลงแต่ไม่ปกติ มีตับแข็งมากทุกราย การผ่าตัดรักษาท่อน้ำดีตีบ biliary atresia ก่อนเด็กอายุ 2 เดือนสำคัญที่สุด ช่วยให้การรักษาได้ผลดี และแพทยผู้ผ่าตัดต้องเป็นผู้มีประสบการณ์       หน่วยกุมารศัลยศาสตร์ และศัลยกรรมทั่วไปภาควิชาศัลยศาสตร์รามาธิบดีประสบความสำเร็จผ่าตัดปลูกถ่ายตับให้เด็กเป็นครั้งแรกในทวีปเอเซีย พ.ศ. 2531 เป็นเด็กชายโรคท่อน้ำดีตีบ อายุ 1 ปี ปัจจุบันเด็กยังมีชีวิตเป็นปกติสามารสอบเข้าได้ทั้งคณะแพทย์ศาสตร์ และคณะทันตแพทย์ ต่อมาทำการผ่าตัดปลุกถ่ายตับจากแม่บางส่วนให้ลูกสาวสำเร็จเป็นครั้งแรกในประเทศไทย ปีพ.ศ. 2544 ระหว่างปี พ.ศ. 2544-2552 โรงพยาบาลรามาธิบดีโดยหน่วยกุมารศัลยศาสตร์ ศัลยกรรมปลุกถ่ายอวัยวะ จุลยศัลยกรรม และภาควิชากุมารเวชศาสตร์ ร่วมกันผ่าตัดปลูกถ่ายตับให้เด็ก ใช้ตับจากพ่อหรือแม่ให้ลูก 26 ราย ยังมีชีวิตอยู่ 22 ราย       เด็กที่ได้รับการผ่าตัดน้ำหนักตัวเฉลี่ย 8-10 กิโลกรัม น้ำหนักน้อยที่สุด 6 กิโลกรัมเศษ ผลงานได้รับการนำเสนอและยอมรับอย่างกว้างขวางในต่างประเทศ

ปลายจู๋ถูกถลก รูดกลับไม่ได้ทำไงดี

ปลายจู๋ถูกถลก รูดกลับไม่ได้ทำไงดี   ต้องรีบรูดกลับ มิฉะนั้นหนังหุ้มปลายจะถูกรัดด้วยปลายหนังเองทำให้หนังที่ถูกรัดบวมอย่างรวดเร็ว        ผู้เขียนเคยถูกตาม จากพยาบาลห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลเอกชนใหญ่แห่งหนึ่ง แถวถนนรามอินทรา ขอให้ช่วยผ่าตัดขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศเด็กตอนดึกเวลาตี 2 ผู้เขียนตื่นขึ้นด้วยความงุนงงเพราะไม่เคยต้องถูกตามมาขลิบปลายไอ้จู๋ฉุกเฉินตลอดชีวิตการเป็นแพทย์ ขอเลื่อนเวลาเป็นตอนเช้าก็ไม่ได้       มารดาแจ้งว่าถ้าไม่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางมาดูให้บัดเดี๋ยวนั้น ตอนเช้าจะมาโรงพยาบาลพร้อมทนาย รองผู้อำนวยการโทรมาขอร้องซ้ำ พอขับรถไปถึงโรงพยาบาลเห็นสภาพจู๋เด็กจึงถึงบางอ้อ (ภาพแรก)   ต้องรีบนำเด็กไปผ่าตัดขลิบหนังหุ้มปลายโดยด่วน (ภาพ 2)

ภาพแรก                          ภาพ 2

สาเหตุแพทย์โรคไตเด็กรูดหนังหุ้มปลายถอยหลังแล้วไม่รูดกลับ (ภาพ 1) แพทย์คงไม่เข้าใจสิ่งที่ถูกต้องที่ควรทำกับหนังหุ้มปลายเด็ก ผู้เขียนเคยถูกสอนจากครูฝรั่งว่า การถลกหนังหุ้มปลายเด็กที่หนังหุ้มปลายยังไม่เปิดเท่ากับการข่มขืนเด็กผู้ชายหนึ่งครั้ง โปรดดูภาพ

ภาพขยายหนังหุ้มปลายเด็กถูกรูดลงตอนเด็กได้รับการดมยาสลบ หนังหุ้มปลายฉีกทุกครั้งถ้าถูกรูดถอยหลังโดยหนังหุ้มยังไม่หลุดจากหัวอวัยวะเพศ ถ้ารูดกลับเหมือนเดิมแล้วไม่รูดถอยหลังซ้ำหนังหุ้มปลายอาจตีบถาวร เด็กมักทนเจ็บไม่ได้เพราะเจ็บมาก        ผู้เขียนส่งผู้ป่วยคืนเจ้าของไข้ทานเดิม แม่เด็กต้องการให้เขียนใบประกัน ต้องเขียนใบเคลมประกันเลี่ยงๆ ด้วยความลำบากใจที่จะไม่ให้เพื่อนแพทย์ถูกฟ้อง เหตุการณ์ผ่านไปด้วยดี เจ้าของไข้คงไม่พอใจ แม้ตั้งใจช่วยด้วยความหวังดี ไม่เคยแม้ได้รับความขอบคุณ อย่างไรก็ตาม ได้แต่ทำใจให้อภัย ขออย่าได้เกิดกับลูกใครอีก

ร.ศ.น.พ. สุเมธ ธีรรัตน์กุล วุฒิบัตรผู้เชี่ยวชาญกุมารศัลยสาสตร์ หน่วยกุมารศัลยศาสตร์ ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ร.พ. รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล Sumate Teeraratkul MD. FICS Diploma in Pediatric Surgery Cert. in Surgery at Children Hospital of Los Angeles USA, Cert. Visiting Professor in Liver Transplantation at Kyoto University Associate Professor in Pediatric Surgery Division of Pediatric Surgery Department of Surgery Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital Mahidol University Bangkok Thailand sumat.tee@mahidol.ac.th

การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศเด็กชาย Circumcision

การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศเด็กชาย Circumcision

มีประโยชน์จริงหรือไม่       การขลิบปลายอวัยวะเพศเด็กชายมีตั้งแต่สมัยอียิปย์โบราณอย่างน้อย 6000 ปี .ในอดีตประชากรมากกว่า 80 %ไม่ได้รับการขลิบ ประเทศทางยุโรป ฮอลแลนด์ เบลเยี่ยม ฝรั่งเศส เยอรมัน สวิส ออสเตรีย สแกนดิเนเวีย ประเทศกลุ่มรัสเซียเดิม จีน ญี่ปุ่น ไม่นิยมขลิบเด็กแแรกเกิดโดยไม่มีข้อบ่งชี้ ปัจจุบันหลายประเทศเริ่มเปลี่ยนความคิด       ขลิบตามความเชื่อทางศาสนา เพื่อสุขภาพเช่น มุสลิม ชาวยิว ชาวอาฟริกันผิวดำ ชาวออสเตรเรียที่ไม่ใช่ชนผิวขาว       ปี 1970 สมาคมกุมารแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกาประกาศว่าการขลิบหนังหุ้มปลายเด็กแรกเกิดไม่มีประโยชน์ทางการแพทย์ สมาคมกุมารแพทย์ของ ออสเตรเรีย และ แคนาดาก็ออกประกาศเช่นเดียวกัน แต่การขลิบก็ไม่ลดลง       ปัจจุบันมีรารยงานขลิบจู๋แล้วติดเชื้อน้อยลง โดยเฉพาะโรคเอดส์ ทำให้สหรัฐอเมริกาขลิบหนังหุ้มปลายเด็กแรกเกิดมากขึ้น ถ้าไม่ขลิบทำอย่างไรดีกับหนังหุ้มปลาย       ไม่ต้องทำอะไร หนังหุ้มปลายจะค่อยๆเปิดเองได้ การใช้วิธีรูดถลกหนังหุ้มปลายเป็นผลร้ายเพราะทำให้เป็นแผล เมื่อแผลหายทำให้หนังหุ้มปลายตีบ ไม่ควร แหวกหนังหุ้มปลายด้วย clamp หมอโรคไตเด็กโรงพยาบาลหนึ่งเกือบถูกฟ้องเพราะรูดหนังหุ้มปลายจู๋เด็กถลกลงแล้วไม่รูดกลับอย่างเดิม ตกดึกหนังหุ้มปลายรัดตัวเองบวมฉึ่ง เด็กร้องเจ็บ แม่พามาโรงพยาบาล บอกโรงพยาบาลว่าถ้าไม่หาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญมาให้เดี๋ยวนี้ พรุ่งนี้จะมาโรงพยาบาลพร้อมทนาย หมอผ่าตัดเด็กต้องวิ่งมาผ่าตัดแก้ไขให้ตอนตีสอง ดังนั้น อย่าถลกหนังหุ้มปลายเด็ดขาดเพราะผลเสียมากกว่าดี ลองสังเกตปลายหนังจู๋เด็กที่ถูกถลกในรูป เป็นภาพที่ทำก่อนขลิบ จะเห็นรอยแตกของหนังหุ้ม เมื่อหายจะตีบแน่น ปัจจุบันไม่แนะนำให้ทำ มีรายงานใช้เสตียรอยด์ทาร่วมกับรูดหนังถอยหลังทีละน้อยอาจช่วยให้รูตีบเปิดได้ ได้ผลเฉพาะในรายที่หนังหุ้มตีบหลังอักเสบ เด็กหนังหุ้มไม่เปิดตามธรรมชาติ หนังหุ้มปลายจะเปิดได้เอง ไมต้องใช้ยา

อย่าถลกเพราะทำให้เด็กเจ็บ      ถลกหนังทำให้หนังปริ           อย่าแหวกทำให้หนังฉีก อันตราย

ถลกหนังหุ้มทำให้ เด็กเจ็บ เด็กมักทนไม่ไหว ถ้าทำครั้งเดียว เมื่อแผลหายหนังหุ้มปลายจะรัดแน่น ถ้าต้องการให้หนังหุ้มปลายเปิดอาจต้องทำทุกวัน 2- 3 อาทิตย์ ข้อแนะนำ       ถ้าไม่อยากขลิบ ควรปล่อยตามธรรมชาติ เมื่อเวลาผ่านไปหนังด้านในจะหลุดลอกจากหัวทำให้หนังร่นถอยหลังได้ทีละน้อยจนเปิดบนหัวจู๋ เด็กอายุ 2 ขวบ 50% หนังหุ้มปลายร่นขึ้นบนหัวอวัยวะเพศได้ และ 60-80% ของเด็กอายุ 4 ขวบ หนังหุ้มปลายร่นขึ้นบนหัวอวัยวะเพศได้ เด็ก1-3 % มีความจำเป็นต้องขลิบเพราะมีการติดเชื้อหรือฉี่ไม่ออก ่ ข้อสนับสนุนการขลิบตั้งแต่แรกคลอด       ป้องกันการตีบรัด ป้องกันหนังหุ้มปลายติดเชื้อ ติดเชื้อน้อยลง โดยเฉพาะโรคเอดส์ แต่ไม่มีหลักฐานทางสถิติยืนยันชัดเจน ลดอัตรามะเร็งอวัยวะเพศชาย ขลิบหรือไม่ขลิบ ปรึกษากุมารศัลยแพทย์ก่อนดีกว่า       ข้อดี ข้อเสีย และภาวะแทรกซ้อน จากการผ่าตัดขลิบปลายอวัยวะเพศ รู เปิดท่อปัสสาวะเสียดสีกับผ้าทำให้เนื้อเยื่ออ่อนเป็นแผลเมื่อสัมผัสแอมโมเนียในปัสสาวะทำให้รูเปิดท่อปัสสาวะตีบ อาจต้องผ่าตัดแก้ไขซ้ำ ถ้าแพทย์ไม่ชำนาญขลิบน้อยไปทำให้หนังกลับมาหุ้มหัวอวัยวะเพศและติดแน่น รูดออกยากกว่าเดิม ถ้าขลิบมากไปทำให้รั้งอวัยวะเพศจมในหัวเหน่า ทำให้ เจ็บเมื่ออวัยวะเพศแข็งตัว อาจตัดโดนให้ท่อปัสสาวะส่วนล่างเกิดเป็นรูเปิดเพิ่มอีกรู การใช้เลเซอร์ไม่แตกต่างจากการใช้มีดหรือกรรไกร ถ้าส่องกล้องจุลทรรศน์ดูการบาดเจ็บของแผล เลเซอร์ทำให้เกิดความร้อนเซลบาดเจ็บมากกว่า ในสหรัฐ ยุโรป หรือญี่ปุ่น โดยทั่วไปไม่ใช้เลเซอร์ มักทำเพื่อศึกษาวิจัย หรือโฆษณา เมื่อไรควรขลิบปลายอวัยวะเพศเด็กแรกเกิด หรือเด็กทั่วไป       หนังหุ้มปลายตีบ, เด็กร้องเพราะปัสสาวะลำบาก หนังหุ้มโป่งเวลาเด็กเบ่ง , ปลายอวัยวะเพศอักเสบ (ถ้าไม่ขลิบมักเป็นซ้ำทำให้หนังหุ้มติดแน่นกับส่วนหัวรูดออกลำบาก) ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะโดยไม่มีความผิดปกติของไตท่อไต และกระเพาะปัสสาวะ การขลิบอาจช่วยให้ไม่เป็นซ้ำ หนังหุ้มปลายยาวมากในเด็กโต บางครั้งถูกซิบกางเกงหนีบรัดเลือดออก หลังขลิบเป็นอย่างไร       แผลอาจบวม จะมีเยื่อสีเหลืองคล้ายหนองที่หัว หรือมีน้ำเลือดติดโดยรอบบ้าง ควรลงแช่น้ำวันรุ่งขึ้นหลังผ่าตัด แช่น้ำบ่อยๆ ทำให้สะเก็ดนิ่ม หายไว        ถ้าต้องการให้ลูกขลิบปลายอวัยวะเพศตั้งแต่แรกคลอด ควรปรึกษากุมารศัลยแพทย์ที่ทำผ่าตัดเด็กอยู่เป็นประจำถึงความจำเป็นและข้อดีข้อเสีย เพื่อข้อแนะนำที่ถูกต้องในการตัดสินใจ

ขี้เปียกสีขาวเกิดจากเนื้อเยื่อด้านในของหนังหุ้มแยกจากหัวอวัยวะเพศไม่อันตรายและภาพจู๋หลังขลิบ

ปัญหาหนังหุ้มปลาย

1.  อวัยวะเพศเด็กอักเสบซ้ำๆ หนังหุ้มปลายเป็นแผลเป็นหดรัดปิดหัวอวัยวะเพศเด็กแน่นปัสสาวะลำบากติดเชื้อในกระเพาะปัสสาวะและไตต้องขลิบหนังหุ้มปลาย

2.  หนังหุ้มอักเสบรัดหัวต้องตัดเปิดรูจึงถลกหนังหุ้มได้ สังเกตมีไฟบริน เศษเนื้อเยื่อหลุดลอกจากหัวอวัยวะเพศ

3.  ก้อนใต้หนังหุ้มปลายจากการหลุดลอกของหนัง ขี้เปียกสีขาว

4.  หนังหุ้มปกติแต่ หัวอวัยวะเพศผิดปกติเมื่อรูดลงขณะขลิบพบรูปัสสาวะอยู่ต่ำ ควรผ่าตัดแก้ไขพร้อมกับขลิบหนังหุ้มถ้าผู้ขลิบหนังหุ้มไม่มีประสบการณ์แก้ไข เด็กต้องผ่าตัดอีกครั้ง ในภาพเด็กได้รับการผ่าตัดขยายรูในครั้งเดียวกับการขลิบหนังหุ้มปลาย

5.  ถลกหนังทำให้หนังฉีก ต้องขลิบหนังหุ้ม

6.  หนังหุ้มดูปกติ ถลกลงมีรู 2 รู เด็กปัสสาวะออกทางรูเล็กใต้หัวจู๋ ถ้าผู้ขลิบไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญจะไม่สามารถแก้ไขปัญหาด้วยตนเองได้

7.  การขลิบโดยถูกหลักวิชาการ ไม่ควรมีภาวะแทรกซ้อน ควรปรึกษากุมารศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

ร.ศ.น.พ. สุเมธ ธีรรัตน์กุล วุฒิบัตรผู้เชี่ยวชาญกุมารศัลยสาสตร์ หน่วยกุมารศัลยศาสตร์ ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ร.พ. รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล Sumate Teeraratkul MD. FICS Diploma in Pediatric Surgery Cert. in Surgery at Children Hospital of Los Angeles USA, Cert. Visiting Professor in Liver Transplantation at Kyoto University Associate Professor in Pediatric Surgery Division of Pediatric Surgery Department of Surgery Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital Mahidol University Bangkok Thailand sumat.tee@mahidol.ac.th