ผ่าตัดเด็ก โดย รศ.นายแพทย์ สุเมธ ธีรรัตน์กุล: โรคท่อน้ำดีตีบ ต้องผ่าตัด

          ทำให้ทารกตาเหลืองและตับแข็ง ทำไมผ่าตัดแล้วไม่หาย ทำไม่ต้องเปลี่ยนตับ

       ภาวะตาเหลืองตัวเหลืองหรือเรียกว่าดีซ่าน เกิดจากสารสีเหลืองเรียกว่าบิลลิรูบินในเลือดมีปริมาณสูง พบในทารกมากกว่าครึ่งหลังคลอด ส่วนมากมักหายเองหรือรักษาได้ไม่ยาก้

      ดีซ่านในทารกอาจเกิดจากเม็ดเลือดแดงแตกเพราะเลือดแม่เลือดลูกคนละกรุ๊ป ติดเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัส ตับทารกทำงานไม่สมบูรณ์ ตับอักเสบจากพิษสารเคมีหรือยา ตับทำงานผิดปกติแต่กำเนิด

      ภาวะหนึ่งที่เป็นอันตรายถ้าวินิจฉัยช้าหรือรักษาไม่ทันคือโรคท่อน้ำดีตีบ น้ำดีคั่งในตับทำให้ตับแข็ง ทำให้หลอดเลือดหลอดอาหารโป่งพองเด็กอาเจียนเป็นเลือด ลำไส้ดูดซึมวิตามินหลายชนิดไม่ได้ทำให้การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เสียชีวิต

      โรคท่อน้ำดีตีบพบประมาณ 1:8000 ถึง 1:14000 พบในทารกแรกคลอด พบมากทางประเทศตะวันออกเช่นประเทศญี่ปุ่น ประเทศไทยพบปีละ 60-80 ราย เด็กหญิงเป็นมากกว่าเด็กชาย

      สาเหตุที่แท้จริงยังไม่มีใครรู้ อาจเกิดจากการติดเชื้อในครรภ์หรือหลังคลอดหรือจากสารพิษ

      มารดาอาจสังเกตเห็นตาขาวของลูกมีสีเหลืองอุจจาระซีดตั้งแต่แรกคลอด อุจจาระซีดมากขึ้นจนไม่มีสี อาจมีสีเหลืองบ้างพราะเนื้อเยื่อลำไส้หลุดติดปนกับอุจจาระทำให้แพทย์ไม่นึกถึงโรคนี้ โดยทั่วไปมักพบอาการตาเหลืองอาทิตย์ที่ 2-3 หลังคลอด ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม

      ทารกแรกคลอดมีอาการตาเหลืองร่วมกับอุจาระสีซีดต้องรีบพบแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยและรักษาเร็วที่สุด แพทย์จะตรวจร่างกาย ตรวจเลือดดูการทำงานของตับ ทำอัลตร้าซาวด์ ตับและทางเดินน้ำดี ตรวจวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ

      ถ้าแพทย์สงสัยโรคท่อน้ำดีตีบจะฉีดสารรังสีเข้าหลอดเลือดตรวจตับและท่อน้ำดีวินิจฉัยแยกโรคโรคท่อน้ำดีตีบ

      ถ้าไม่เห็นสารกัมมันตรังสีลงลำไส้กุมารศัลยแพทย์จะนำเด็กไปผ่าตัด ฉีดสีตรวจท่อน้ำดี

      ถ้าทารกเป็นโรคท่อน้ำดีตีบ แพทย์จะตัดพังผืดที่เคยเป็นท่อน้ำดีออก นำลำไส้มาต่อเย็บคลุมเพื่อระบายน้ำดีลงลำไส้ เมื่อนำส่วนเหลือของท่อน้ำดีที่ตีบไปครวจจะพบการอักเสบในท่อน้ำดีและรอบท่อน้ำดี ครวจตับมีตับแข็งร่วมด้วย

      ด้องผ่าตัดก่อนทารกอายุ 2 เดือนจึงจะได้ผลดี ทารกที่ไม่ได้รับการผ่าตัดจะมีชีวิตอยู่ได้ไม่เกิน 1 ปีครึ่ง การรักษาทางยาไม่ได้ผลต้องผ่าตัดเท่านั้น

      หลังผ่าตัดค่าความเหลืองควรลดลงใน 1 เดือนและลดลงต่อเนื่องถึง 6 เดือนหลังจากนั้นจะคงที่ หลังผ่าตัดต้องกินยาต่อเนื่องเพราะยังมีอาการตับแข็ง หลังผ่าตัดปีแรกมักติดเชื้อท่อน้ำดีต้องรักษาอย่างเข้มงวด

      ผ่าตัดรักษาก่อนทารกอายุ 2 เดือนหายดีซ่านมากกว่า 90 % ผ่าตัดอายุ 2-3 เดือนหายดีซ่าน 70 % ถ้าอายุมากกว่า 3 เดือนผลการผ่าตัดไม่ดี หลังผ่าตัดถ้าค่าความเหลืองไม่ลดลงเป็นปกติใน 6 เดือนแสดงว่าไม่ได้ผล มักชีวิตภายใน 5-10 ปีขึ้นกับพยาธิสภาพตับและโรคแทรกซ้อน เพราะอาการตับแข็งจะเป็นมากขึ้น ต้องได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ ทารกอายุ 4 เดือนมีอาการตับแข็งมาก มีอาการท้องมานมีน้ำในช่องท้องการผ่าตัดไม่ช่วยมีแต่ข้อเสีย ควรรักษาแบบประคับประคองรอผ่าตัดปลูกถ่ายตับดีกว่า ทารกได้รับการผ่าตัดแล้วหายเหลืองแต่ยังมีตับแข็ง 70 % ของเด็กที่เป็นโรคต้องได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายตับในอนาคต

      การผ่าตัดสามารถทำได้ในโรงพยาบาลที่มีกุมารศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

      การผ่าตัดปลูกถ่ายตับเด็กควรผ่าตัดก่อนเด็กมีอาการตับแข็งรุนแรงจึงจะได้ผลดี

      ปัจจุบันประเทศไทยสามารถทำการผ่าตัดปลูกถ่ายตับให้เด็กเล็กได้ผลดี อาจใช้ตับจากผู้ป่วยสมองตาย หรือตัดตับบางส่วนจากพ่อหรือแม่ที่หมู่เลือดเข้ากันได้

      ผู้ป่วยเด็กมีโอกาสได้รับตับจากผู้ป่วยสมองตายน้อยเพราะตับที่ได้มักไม่สมบูรณ์และต้องนำมาตัดแบ่ง ส่วนมากแล้วมักนำไปปลูกถ่ายให้ผู้ใหญ่

      คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดีเริ่มผ่าตัดปลูกถ่ายตับจากผู้ป่วยสมองตายให้เด็กอายุ 1 ขวบเศษเป็นผลสำเร็จเป็นครั้งแรกในเอซียเมื่อปีพ.ศ. 2534

      ปัจจุบันผู้ได้รับการผ่าตัดอายุ19 ปีเรียนคณะทันตแพทย์

      นอกจากนี้ยังผ่าตัดปลูกถ่ายตับบางส่วนจากพ่อหรือแม่ให้ลูกอายุ 1 ปีสำเร็จเป็นครั้งแรกในประเทศไทยตั้งแต่ปี 2543

      และเมื่อวันที่ 5 สิงหาคม พ.ศ. 2552 คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดีประสบความสำเร็จผ่าตัดปลูกถ่ายตับจากผู้บริจาคที่มีชีวิตให้ผู้ใหญ่อายุ 17 ปีซึ่งตับวายจากโรคท่อน้ำดีตีบที่ได้รับการผ่าตัดสร้างท่อน้ำดีมาแล้ว 17 ปี เป็นผลสำเร็จเป็นครั้งแรกในประเทศไทย ปัจจุบันผู้ป่วยหายดีและดำเนินชีวิตตามเป็นปกติ

      เดือนกรกฎาคม 2554 ผ่าตัดให้เด็กหญิงอายุ 13 ปีเป็นมะเร็งหลอดเลือดทั่วทั้งตับรักษาด้วยเคมีบำบัดตับโตขึ้น ไม่ตอบสนองยา ผ่าตัด เด็กได้รับความทรมาฯเลือดเข้าตับไหลกลับหัวใจไม่ได้ ทางคณะแพทย์ตัดสินใจผ่าตัดตับปลูกถ่ายตับ ตัดตับลูกออกรวมทั้งต่อยน้ำเหลอง ตับน้ำหนัก 2.5 กิโลเศษ ปกติตับผู้หญิงหนัก 1.2 กิโล ผลการผ่าตัดประสบความสำเร็จ ร่างกายรับตับ ไม่มีเนื้องอกหลงเหลือ

      ภายในเวลา 10 ปีได้ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายตับบางส่วนจากพ่อหรือแม่ให้ลูกไปแล้ว 50 ราย 90% เป็นโรคท่อน้ำดีตีบ ความสำเร็จการผ่าตัดดีปัจุบันเด็กมีชีวิตเหมือนปกติ เด็กที่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายตับมีตั้งแต่อายุน้อยๆอายุ 7 เดือน น้ำหนักเพียง 6 กิโลกรัมเศษถึงเด็กอายุ 10 ปี ส่วนใหญ่อายุประมาณ 1-2 ปี

      สาเหตุที่การผ่าตัดปลูกถ่ายตับเด็กในประเทศไทยก้าวหน้าช้ากว่าประเทศอื่นที่ทำภายหลัง ต้องใช้ตับจากพ่อหรือแม่ปลูกถ่ายให้เพราะขาดแคลนผู้บริจาคอวัยวะ ทางออกที่ถูกต้องของการปลูกถ่ายตับเด็กควรใช้ตับจากผู้ป่วยสมองตาย การใช้ตับจากพ่อหรือแม่ควรเป็นทางออกสุดท้าย การผ่าตัดต้องได้รับความร่วมมือจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลายสาขาทำให้อัตราความสำเร็จสูง ประชาชนชาวไทยควรให้ความสำคัญเรื่องการบริจาคอวัยวะเมื่อเสียชีวิตจะเป็นบุญกุศลเพราะอวัยวะที่ผู้เสียชีวิตไม่ใช้แล้วช่วยยืดอายุผู้อื่นทำให้มีชีวิตอยู่อย่างไม่ทรมาณ

      นายแพทย์สุเมธ ธีรรัตน์กุล
      รองศาสตราจารย์ ผู้เชี่ยวชาญด้านกุมารศัลยศาสตร์
      หน่วยกุมารศัลยศาสตร์
      ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี